Die Rolle der Sauerstoffsättigung bei der Beurteilung von Kinderkrankheiten überdenken

In den späten 1970er Jahren revolutionierte die Einführung der Pulsoximetrie die Art und Weise, wie Kliniker den Sauerstoffgehalt im Blut beurteilen können. Durch einfaches Anstecken eines kleinen Sensors am Finger oder Zeh eines Patienten konnten diese Geräte schnell und schmerzlos die Sauerstoffsättigung im Blut messen. In den folgenden Jahrzehnten wurden Pulsoximeter zu unentbehrlichen Hilfsmitteln in Notaufnahmen, Operationssälen und Intensivstationen von Krankenhäusern, die es Ärzten ermöglichten, einen gefährlich niedrigen Sauerstoffgehalt, die so genannte Hypoxämie, schnell zu erkennen und zu behandeln.

Die Rolle der Pulsoximetrie bei der Beurteilung und Behandlung von Kinderkrankheiten in der Primärversorgung und im ambulanten Bereich ist jedoch weniger klar. In den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird die Hypoxämie zwar als kritisches Warnzeichen für schwere Erkrankungen bei Kindern anerkannt, sie enthalten jedoch nur begrenzte Hinweise darauf, wie die verschiedenen Werte der Sauerstoffsättigung außerhalb des Krankenhauses zu interpretieren und zu behandeln sind. Dies hat Kliniker und Gesundheitsprogramme im Unklaren darüber gelassen, wann und wie dieses Vitalzeichen in die Routineversorgung einbezogen werden sollte.

In einem neuen Viewpoint-Artikel, der in The Lancet Global Health veröffentlicht wurde, argumentiert ein internationales Team von Kindergesundheitsexperten, dass es an der Zeit ist, die Verwendung von Pulsoximetrie und Sauerstoffsättigungsgrenzwerten bei der Behandlung von Kinderkrankheiten zu überdenken, insbesondere in ressourcenbeschränkten Einrichtungen der Primärversorgung. Ihre Analyse von Daten aus verschiedenen Krankenhaus- und ambulanten Studien in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen deutet darauf hin, dass selbst ein moderater Abfall des Sauerstoffgehalts ein deutlich erhöhtes Sterberisiko mit sich bringt - was die Bedeutung der Pulsoxymetrie als Instrument zur Risikobewertung und nicht nur zur Steuerung der Sauerstofftherapie unterstreicht.

"Die Pulsoxymetrie wird oft als ein Instrument angesehen, mit dem einfach festgestellt werden kann, wer Sauerstoff benötigt. Unsere Daten zeigen jedoch, dass sie einen viel größeren Wert bei der Beurteilung des Schweregrads einer Krankheit und bei der Überweisung und Nachsorge hat, selbst in der Primärversorgung", erklärt der Hauptautor Dr. Hamish Graham vom Murdoch Children's Research Institute in Australien. "Wir müssen die Sauerstoffsättigung nicht mehr nur binär als normal oder abnormal betrachten, sondern sie als aussagekräftiges Vitalzeichen anerkennen, das dem Gesundheitspersonal helfen kann, fundiertere Einstufungs- und Behandlungsentscheidungen zu treffen.

Sauerstoffsättigung und Sterberisiko

Die Reanalyse der Daten von fast 50 000 Kindern aus mehreren Studien durch die Autoren ergab einen klaren und konsistenten Zusammenhang zwischen Sauerstoffsättigung und Sterberisiko. Im Vergleich zu Kindern mit normalen Sauerstoffwerten (98-100 %) stieg das Sterberisiko mit sinkender Sättigung allmählich an:

- 94-95%: Verdoppelte Todeswahrscheinlichkeit
- 92-93%: Verdreifachte Todeswahrscheinlichkeit
- 90-91%: Vervierfachung der Sterbewahrscheinlichkeit
- 88-89%: 6-fache Erhöhung der Todeswahrscheinlichkeit

Dieses Muster galt sowohl für den stationären als auch für den ambulanten Bereich, wobei in der Krankenhaus- und in der Primärversorgungspopulation ein ähnlich hohes Risiko beobachtet wurde.

"Was wirklich auffällt, ist, wie hoch das Risiko ist, selbst bei Kindern mit einer 'moderaten' Hypoxämie im Bereich von 90-93 %", sagt Mitautorin Dr. Carina King vom Karolinska-Institut in Schweden. "Das sind keine unbedeutenden Sauerstoffminderungen - unsere Daten zeigen, dass sie mit einem zwei- bis dreifach höheren Sterberisiko einhergehen als bei Kindern mit normalen Werten."

Die Autoren argumentieren, dass diese Ergebnisse wichtige Auswirkungen darauf haben, wie Kliniker und Gesundheitsprogramme an die Messung und Interpretation der Sauerstoffsättigung herangehen, insbesondere in der Primärversorgung, wo die Pulsoxymetrie noch nicht weit verbreitet ist.

"Hypoxämie wird in der Regel durch eine binäre Linse betrachtet - entweder man hat sie (unter 90 %) oder man hat sie nicht. Dabei wird jedoch übersehen, dass sich die Sauerstoffsättigung auf einem Spektrum bewegt und dass selbst geringe Abnahmen auf eine ernsthafte Grunderkrankung hindeuten können", erklärt Co-Autor Dr. Eric McCollum von der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Pulsoximetrie in der Primärversorgung

Während Pulsoximeter inzwischen von der WHO als unverzichtbares medizinisches Gerät angesehen werden und in Krankenhäusern weit verbreitet sind, ist ihre Rolle in der Primärversorgung und in der Gemeinde unklar geblieben. In den aktuellen WHO-Leitlinien für das integrierte Management von Kinderkrankheiten (IMCI) wird die Pulsoxymetrie nur kurz erwähnt und eine Überweisung für jedes Kind mit einer Sauerstoffsättigung unter 90 % empfohlen.

Die neue Analyse deutet jedoch darauf hin, dass dieser Schwellenwert möglicherweise zu niedrig ist und viele Kinder mit hohem Risiko übersehen werden. Die Autoren argumentieren, dass auch eine mäßige Hypoxämie im Bereich von 90-93 % eine sorgfältige klinische Neubewertung, die Erwägung einer Überweisung und eine engmaschige Nachsorge erforderlich machen sollte - selbst wenn das Kind keine anderen Kriterien für eine schwere Erkrankung erfüllt.

"Das Gesundheitspersonal in Einrichtungen der Primärversorgung arbeitet oft mit begrenzten Ressourcen und ist mit einer hohen Patientenbelastung konfrontiert. Die Aufnahme der Pulsoxymetrie in ihr Beurteilungsinstrumentarium könnte ein entscheidender Faktor sein, aber wir müssen ihnen eine klare Anleitung geben, wie die Ergebnisse zu interpretieren sind und welche Maßnahmen zu ergreifen sind", sagt Dr. Graham.

Ein Haupthindernis für eine breitere Einführung der Pulsoximetrie in der Primärversorgung waren Bedenken hinsichtlich der Durchführbarkeit - die Zeit, die erforderlich ist, um einen genauen Messwert zu erhalten, die Notwendigkeit von Sonden in geeigneter Größe und die Integration in die arbeitsreichen klinischen Arbeitsabläufe. Die Autoren argumentieren jedoch, dass diese Herausforderungen nicht unüberwindbar sind, und verweisen auf neue Beispiele für eine erfolgreiche Umsetzung.

"In Malawi haben wir festgestellt, dass das Gesundheitspersonal mit gezielter Schulung und Unterstützung in der Lage war, die Pulsoximetrie routinemäßig in die Beurteilung kranker Kinder einzubeziehen und die Ergebnisse für Überweisungen und Nachuntersuchungen zu nutzen", sagt Mitautorin Dr. Carina King. "Der Schlüssel liegt nicht nur in der Bereitstellung der Geräte, sondern auch darin, dass das Gesundheitspersonal weiß, wie man sie effektiv einsetzt, und dass die Systeme vorhanden sind, um die Informationen zu nutzen.

Neben der Steuerung der Sauerstofftherapie heben die Autoren den potenziellen Wert der Pulsoxymetrie bei der Risikostratifizierung und Triage hervor. Studien haben gezeigt, dass die Pulsoximetrie Kinder mit schweren Erkrankungen identifizieren kann, die anhand klinischer Anzeichen allein nicht erkannt werden. In Bangladesch beispielsweise fanden die Autoren heraus, dass bei der Umsetzung der IMCI-Richtlinien der WHO ohne Oxymetrie 88 % der Kinder mit schwerer Hypoxämie übersehen wurden, darunter auch alle Kinder, die später starben.

"Die Pulsoxymetrie ist kein Allheilmittel, aber sie kann eine wirklich wertvolle Ergänzung des Instrumentariums sein und den Mitarbeitern an vorderster Front helfen, die kränksten Kinder, die am dringendsten behandelt werden müssen, schnell zu identifizieren", sagt Dr. McCollum.

Schwellenwerte für die Sauerstoffsättigung neu überdenken

Da Länder und Programme eine Ausweitung der Pulsoxymetrie in der Primärversorgung in Betracht ziehen, stellt sich die kritische Frage, welche Sauerstoffsättigungsschwellenwerte die klinische Entscheidungsfindung leiten sollten. Der traditionelle Grenzwert von 90 % diente in erster Linie dazu festzustellen, wer eine Sauerstofftherapie benötigt. Die neue Analyse legt jedoch nahe, dass dieser Wert für eine umfassendere Triage und Risikobewertung zu niedrig sein könnte.

"Der Schwellenwert von 90 % ist sinnvoll, um die Sauerstoffbehandlung zu steuern, aber unsere Daten zeigen, dass wir uns um Kinder mit Sättigungswerten von 90-93 % kümmern sollten", erklärt Dr. Graham. "Bei diesen moderaten Werten der Hypoxämie steigen die Risiken deutlich an, und das medizinische Personal muss entsprechend reagieren.

Rather than a single cutoff, the authors propose a more nuanced, risk-based approach. Severe hypoxemia (<90%) should prompt urgent referral to a higher-level facility. Moderate hypoxemia (90-93%) should trigger careful clinical re-evaluation, consideration of referral, and close follow-up. And even children with borderline low saturations (94-95%) may warrant additional monitoring.

Wichtig ist, dass die Autoren darauf hinweisen, dass die Sauerstoffsättigung nie isoliert betrachtet werden sollte, sondern als ein Vitalzeichen, das zusammen mit anderen klinischen Beurteilungen interpretiert werden muss. Ein Kind mit einem SpO2-Wert von 92 %, das keine anderen Anzeichen einer schweren Erkrankung aufweist, muss möglicherweise anders behandelt werden als ein Kind mit demselben Sauerstoffwert, das lethargisch wirkt oder Schwierigkeiten beim Atmen hat.

"Die Pulsoximetrie liefert uns wichtige Informationen, aber sie muss mit einer ganzheitlichen klinischen Bewertung kombiniert werden. Das Gesundheitspersonal muss in die Lage versetzt werden, sein Urteilsvermögen einzusetzen und die Sauerstoffwerte mit dem Gesamtbild des Zustands des Kindes und dem lokalen Kontext zu verbinden", sagt Dr. King.

Blick in die Zukunft

Während die Länder daran arbeiten, den Zugang zur Pulsoxymetrie zu erweitern und die Sauerstoffversorgung zu stärken, betonen die Autoren, wie wichtig ein systemweiter Ansatz ist. Die Einführung neuer Technologien wie Pulsoximeter reicht nicht aus - die Gesundheitseinrichtungen brauchen auch eine zuverlässige Versorgung mit Sauerstoff, funktionierende Überweisungswege und eine hochwertige stationäre Versorgung, um tatsächlich Leben zu retten.

"Wir haben zu viele Beispiele gesehen, in denen Pulsoximeter ohne die notwendigen unterstützenden Systeme bereitgestellt wurden. Das ist so, als würde man jemandem einen Ferrari schenken, der nur unbefestigte Straßen zum Fahren hat", sagt Dr. McCollum. "Wenn wir wollen, dass die Pulsoximetrie ihre volle Wirkung entfaltet, müssen wir das gesamte Spektrum der Versorgung kranker Kinder stärken.

Die Autoren betonen auch den Bedarf an mehr Forschung, um die Umsetzung zu unterstützen, insbesondere im Hinblick auf effektive Schulungsansätze, die Integration von Arbeitsabläufen und Strategien zur Wartung von Geräten in ressourcenbeschränkten Umgebungen. Innovative Technologien wie Smartphone-basierte Oximeter können den Zugang ebenfalls erweitern, müssen aber sorgfältig evaluiert werden.

Letztendlich hofft das Team, dass seine Ergebnisse ein Umdenken in Bezug auf die Sauerstoffsättigungsschwellenwerte und die Rolle der Pulsoxymetrie anregen werden, und zwar nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in Einrichtungen der Primärversorgung und in allen Gesundheitssystemen.

"Die Pulsoximetrie sollte nicht als Nischeninstrument für die kränksten Kinder betrachtet werden - sie hat ein enormes Potenzial, die Versorgung von Kindern auf allen Ebenen zu verbessern", schließt Dr. Graham. "Indem wir die Sauerstoffsättigung als lebenswichtiges Zeichen anerkennen und sie sowohl für das klinische Management als auch für die Stärkung des Gesundheitssystems nutzen, können wir viel mehr junge Leben retten."