Repenser le rôle de la saturation en oxygène dans l'évaluation des maladies infantiles

À la fin des années 1970, l'introduction de l'oxymétrie de pouls a révolutionné la manière dont les cliniciens pouvaient évaluer les niveaux d'oxygène dans le sang. En fixant simplement un petit capteur sur le doigt ou l'orteil d'un patient, ces appareils pouvaient mesurer rapidement et sans douleur la saturation en oxygène du sang. Au cours des décennies suivantes, les oxymètres de pouls sont devenus des outils indispensables dans les salles d'urgence des hôpitaux, les salles d'opération et les unités de soins intensifs, permettant aux médecins d'identifier et de traiter rapidement les niveaux d'oxygène dangereusement bas, connus sous le nom d'hypoxémie.

Cependant, le rôle de l'oxymétrie de pouls est resté moins clair lorsqu'il s'agit d'évaluer et de gérer les maladies infantiles dans le cadre des soins primaires et des consultations externes. Bien que les directives de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaissent l'hypoxémie comme un signe d'alerte critique en cas de maladie grave chez l'enfant, elles fournissent peu d'indications sur la manière d'interpréter les différents niveaux de saturation en oxygène et d'agir en conséquence en dehors de l'hôpital. Les cliniciens et les programmes de santé ne savent donc pas quand et comment intégrer ce signe vital dans les soins de routine.

Dans un nouvel article publié dans The Lancet Global Health, une équipe internationale d'experts en santé infantile affirme qu'il est temps de repenser l'utilisation de l'oxymétrie de pouls et des seuils de saturation en oxygène dans la prise en charge des maladies infantiles, en particulier dans les établissements de soins primaires aux ressources limitées. Leur analyse des données provenant de diverses études menées en milieu hospitalier et en consultation externe dans des pays à revenu faible ou intermédiaire suggère que même une diminution modérée des niveaux d'oxygène entraîne des risques de décès significativement élevés, ce qui souligne l'importance de l'oxymétrie de pouls en tant qu'outil d'évaluation des risques, et pas seulement pour guider l'oxygénothérapie.

"L'oxymétrie de pouls est souvent considérée comme un outil permettant simplement d'identifier les personnes ayant besoin d'oxygène, mais nos données montrent qu'elle a une valeur beaucoup plus large dans l'évaluation de la gravité de la maladie et dans l'orientation et le suivi des patients, même dans le cadre des soins primaires", explique l'auteur principal, le Dr Hamish Graham, du Murdoch Children's Research Institute, en Australie. Nous devons aller au-delà d'une vision binaire "normale ou anormale" de la saturation en oxygène et la reconnaître plutôt comme un signe vital puissant qui peut aider les agents de santé de première ligne à prendre des décisions plus éclairées en matière de triage et de prise en charge.

Saturation en oxygène et risque de décès

La réanalyse par les auteurs des données de près de 50 000 enfants provenant de plusieurs études a révélé une relation claire et cohérente entre les niveaux de saturation en oxygène et le risque de décès. Par rapport aux enfants présentant des niveaux d'oxygène normaux (98-100 %), les risques de décès augmentent progressivement à mesure que la saturation diminue :

- 94-95% : Doublement des chances de décès
- 92-93% : Triplement des chances de décès
- 90-91% : Quadruplement des risques de décès
- 88-89% : Risque de décès multiplié par 6

Cette tendance s'est vérifiée à la fois pour les patients hospitalisés et les patients ambulatoires, avec des risques élevés similaires observés dans les populations hospitalières et de soins primaires.

Ce qui est vraiment frappant, c'est de voir à quel point le risque est élevé, même pour les enfants présentant une hypoxémie "modérée" de l'ordre de 90-93 %", explique le Dr Carina King, de l'Institut Karolinska en Suède, coauteur de l'étude. "Il ne s'agit pas de diminutions insignifiantes de l'oxygène - nos données montrent qu'elles s'accompagnent d'un risque de décès 2 à 3 fois plus élevé que pour les enfants présentant des niveaux normaux".

Les auteurs estiment que ces résultats ont des implications importantes sur la manière dont les cliniciens et les programmes de santé abordent la mesure et l'interprétation de la saturation en oxygène, en particulier dans les établissements de soins primaires où l'oxymétrie de pouls n'est pas encore largement utilisée.

"L'hypoxémie est généralement considérée de manière binaire : soit on en souffre (moins de 90 %), soit on n'en souffre pas. Mais cela ne tient pas compte du fait que la saturation en oxygène existe sur un spectre, et que même de petites diminutions peuvent signaler une maladie sous-jacente grave", explique le Dr Eric McCollum, de l'École de santé publique Johns Hopkins Bloomberg, coauteur de l'étude.

L'oxymétrie de pouls dans les soins primaires

Si les oxymètres de pouls sont désormais considérés comme un dispositif médical essentiel par l'OMS et sont largement utilisés dans les hôpitaux, leur rôle dans le cadre des soins primaires et de la communauté n'est toujours pas clair. Les lignes directrices actuelles de l'OMS pour la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) ne mentionnent que brièvement l'oxymétrie de pouls, conseillant de référer tout enfant dont la saturation en oxygène est inférieure à 90 %.

Cependant, la nouvelle analyse suggère que ce seuil est peut-être trop bas et qu'il ne tient pas compte d'un grand nombre d'enfants à haut risque. Les auteurs affirment qu'une hypoxémie modérée de l'ordre de 90-93 % devrait également donner lieu à une réévaluation clinique minutieuse, à une orientation vers un spécialiste et à un suivi étroit, même si l'enfant ne répond pas à d'autres critères de maladie grave.

"Les agents de santé des établissements de soins primaires travaillent souvent avec des ressources limitées et sont confrontés à un nombre élevé de patients. L'ajout de l'oxymétrie de pouls à leur trousse d'évaluation pourrait changer la donne, mais nous devons leur donner des conseils clairs sur la manière d'interpréter les résultats et les mesures à prendre", déclare le Dr Graham.

L'un des principaux obstacles à l'adoption de l'oxymétrie de pouls dans les soins primaires est la faisabilité de l'appareil : le temps nécessaire pour obtenir une lecture précise, la nécessité d'utiliser des sondes de taille appropriée et l'intégration dans des flux de travail cliniques très chargés. Mais les auteurs affirment que ces défis ne sont pas insurmontables et citent des exemples émergents de mise en œuvre réussie.

"Au Malawi, nous avons constaté qu'avec une formation et un soutien ciblés, les agents de santé de première ligne étaient en mesure d'intégrer systématiquement l'oxymétrie de pouls dans leur évaluation des enfants malades, en utilisant les résultats pour orienter les patients et assurer le suivi", explique le Dr Carina King, co-auteur de l'étude. "La clé n'est pas seulement de fournir les appareils, mais de s'assurer que les agents de santé comprennent comment les utiliser efficacement et qu'ils ont les systèmes en place pour agir sur l'information".

Au-delà de l'orientation de l'oxygénothérapie, les auteurs soulignent la valeur potentielle de l'oxymétrie de pouls dans la stratification des risques et le triage. Des études ont montré que l'oxymétrie de pouls peut permettre d'identifier des enfants atteints d'une maladie grave que les seuls signes cliniques pourraient faire passer inaperçus. Au Bangladesh, par exemple, les auteurs ont constaté que les directives de la PCIME de l'OMS appliquées sans oxymétrie ont manqué 88 % des enfants souffrant d'hypoxémie sévère, y compris tous les enfants qui sont décédés par la suite.

"L'oxymétrie de pouls n'est pas une solution miracle, mais elle peut constituer un complément précieux à la boîte à outils, en aidant les travailleurs de première ligne à identifier rapidement les enfants les plus malades qui ont besoin de l'attention la plus urgente", déclare le Dr McCollum.

Repenser les seuils de saturation en oxygène

Alors que les pays et les programmes envisagent d'étendre l'oxymétrie de pouls aux soins primaires, une question cruciale se pose : quels seuils de saturation en oxygène devraient guider la prise de décision clinique ? Le seuil traditionnel de 90 % a été principalement utilisé pour identifier les personnes ayant besoin d'une oxygénothérapie. Mais la nouvelle analyse suggère que ce seuil pourrait être trop bas pour des objectifs plus larges de triage et d'évaluation des risques.

"Le seuil de 90 % est logique pour orienter le traitement à l'oxygène, mais nos données indiquent que nous devrions nous préoccuper des enfants dont la saturation atteint même 90-93 %", explique le Dr Graham. "À ces niveaux modérés d'hypoxémie, les risques commencent à augmenter de manière significative et les professionnels de santé doivent réagir en conséquence."

Rather than a single cutoff, the authors propose a more nuanced, risk-based approach. Severe hypoxemia (<90%) should prompt urgent referral to a higher-level facility. Moderate hypoxemia (90-93%) should trigger careful clinical re-evaluation, consideration of referral, and close follow-up. And even children with borderline low saturations (94-95%) may warrant additional monitoring.

Les auteurs rappellent que la saturation en oxygène ne doit jamais être considérée isolément, mais plutôt comme un signe vital à interpréter en même temps que d'autres évaluations cliniques. Un enfant dont la SpO2 est de 92 % mais qui ne présente pas d'autres signes de maladie grave peut nécessiter une réponse différente de celle d'un enfant dont la saturation en oxygène est identique mais qui semble léthargique ou qui a du mal à respirer.

"L'oxymétrie de pouls nous donne des informations cruciales, mais elle doit être associée à une évaluation clinique globale. Les agents de santé doivent être habilités à faire preuve de discernement et à évaluer la valeur de l'oxymétrie en tenant compte de l'ensemble de l'état de l'enfant et du contexte local", explique le Dr King.

Perspectives d'avenir

Alors que les pays s'efforcent d'élargir l'accès à l'oxymétrie de pouls et de renforcer les services d'oxygène, les auteurs soulignent l'importance d'adopter une approche systémique. L'introduction de nouvelles technologies telles que les oxymètres de pouls n'est pas suffisante - les établissements de santé ont également besoin d'un approvisionnement fiable en oxygène, de voies d'orientation fonctionnelles et de soins hospitaliers de haute qualité pour réellement sauver des vies.

"Nous avons vu trop d'exemples d'oxymètres de pouls fournis sans les systèmes de soutien nécessaires. C'est comme offrir une Ferrari à quelqu'un qui n'a que des chemins de terre à conduire", déclare le Dr McCollum. "Il est essentiel de renforcer l'ensemble du continuum de soins pour les enfants malades si nous voulons que l'oxymétrie de pouls ait son plein impact."

Les auteurs soulignent également la nécessité de poursuivre les recherches pour guider la mise en œuvre, en particulier sur les approches de formation efficaces, l'intégration du flux de travail et les stratégies d'entretien du matériel dans les environnements à ressources limitées. Les technologies innovantes telles que les oxymètres basés sur les smartphones peuvent également élargir l'accès, mais nécessiteront une évaluation minutieuse.

En fin de compte, l'équipe espère que ses résultats inciteront à repenser les seuils de saturation en oxygène et le rôle de l'oxymétrie de pouls, non seulement dans les hôpitaux, mais aussi dans les établissements de soins primaires et dans l'ensemble des systèmes de santé.

"L'oxymétrie de pouls ne doit pas être considérée comme un outil réservé aux enfants les plus malades - elle a un potentiel énorme pour améliorer les soins aux enfants à tous les niveaux", conclut le Dr Graham. "En reconnaissant la saturation en oxygène comme un signe vital et en l'utilisant pour guider la gestion clinique et le renforcement du système de santé, nous pouvons sauver beaucoup plus de jeunes vies."