Replanteamiento del papel de la saturación de oxígeno en la evaluación de la enfermedad infantil

A finales de la década de 1970, la introducción de la pulsioximetría revolucionó la forma en que los médicos podían evaluar los niveles de oxígeno en sangre. Con sólo colocar un pequeño sensor en el dedo de la mano o del pie del paciente, estos dispositivos podían medir de forma rápida e indolora la saturación de oxígeno en la sangre. En las décadas siguientes, los pulsioxímetros se convirtieron en herramientas indispensables en las salas de urgencias de los hospitales, los quirófanos y las unidades de cuidados intensivos, ya que permitían a los médicos identificar y tratar rápidamente los niveles de oxígeno peligrosamente bajos, conocidos como hipoxemia.

Sin embargo, el papel de la pulsioximetría no está tan claro cuando se trata de evaluar y tratar enfermedades infantiles en atención primaria y ambulatoria. Aunque las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocen que la hipoxemia es un signo crítico de alerta de enfermedad grave en los niños, proporcionan una orientación limitada sobre cómo interpretar y actuar en función de los distintos niveles de saturación de oxígeno fuera del hospital. Esto ha dejado a los clínicos y a los programas de salud con dudas sobre cuándo y cómo incorporar este signo vital a la atención rutinaria.

En un nuevo artículo publicado en The Lancet Global Health, un equipo internacional de expertos en salud infantil afirma que ha llegado el momento de replantearse el uso de la pulsioximetría y los umbrales de saturación de oxígeno en el tratamiento de las enfermedades infantiles, sobre todo en los entornos de atención primaria con recursos limitados. Su análisis de los datos de diversos estudios hospitalarios y ambulatorios realizados en países de ingresos bajos y medios indica que incluso los descensos moderados de los niveles de oxígeno conllevan riesgos de muerte significativamente elevados, lo que pone de relieve la importancia de la pulsioximetría como herramienta de evaluación de riesgos, no sólo para orientar la oxigenoterapia.

"La oximetría de pulso se considera a menudo una herramienta para identificar simplemente quién necesita oxígeno, pero nuestros datos muestran que tiene un valor mucho más amplio para evaluar la gravedad de la enfermedad y orientar las derivaciones y el seguimiento, incluso en los centros de atención primaria", explica el autor principal, el Dr. Hamish Graham, del Instituto de Investigación Infantil Murdoch de Australia. "Tenemos que ir más allá de una visión binaria 'normal o anormal' de la saturación de oxígeno y, en su lugar, reconocerla como un poderoso signo vital que puede ayudar a los trabajadores sanitarios de primera línea a tomar decisiones de triaje y gestión más informadas."

Saturación de oxígeno y riesgo de muerte

El reanálisis realizado por los autores de los datos de casi 50.000 niños de múltiples estudios halló una relación clara y coherente entre los niveles de saturación de oxígeno y el riesgo de muerte. En comparación con los niños con niveles normales de oxígeno (98-100%), las probabilidades de muerte aumentaban gradualmente a medida que disminuía la saturación:

- 94-95%: Doble probabilidad de muerte
- 92-93%: Probabilidades de muerte triplicadas
- 90-91%: Cuádruple probabilidad de muerte
- 88-89%: 6 veces más probabilidades de muerte

Este patrón se mantuvo tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio, observándose riesgos elevados similares en la población hospitalaria y en la de atención primaria.

Lo realmente sorprendente es lo elevado que es el riesgo, incluso para los niños con hipoxemia "moderada" en el rango del 90-93%", afirma la coautora, la Dra. Carina King, del Instituto Karolinska de Suecia. "No se trata de disminuciones insignificantes de oxígeno: nuestros datos muestran que conllevan una probabilidad de morir entre 2 y 3 veces mayor en comparación con los niños con niveles normales".

Los autores sostienen que estos hallazgos tienen implicaciones importantes para la forma en que los médicos y los programas de salud abordan la medición e interpretación de la saturación de oxígeno, en particular en los entornos de atención primaria, donde la oximetría de pulso todavía no se utiliza ampliamente.

"La hipoxemia se ha considerado normalmente desde una perspectiva binaria: o se tiene (por debajo del 90%) o no se tiene. Pero esto pasa por alto la realidad de que la saturación de oxígeno existe en un espectro, e incluso pequeñas disminuciones pueden ser señal de una enfermedad subyacente grave", explica el coautor, el Dr. Eric McCollum, de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.

Pulsioximetría en Atención Primaria

Aunque la OMS considera que los pulsioxímetros son un dispositivo médico esencial y se utilizan ampliamente en los hospitales, su papel en la atención primaria y los entornos comunitarios sigue sin estar claro. Las directrices actuales de la OMS para la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) sólo mencionan brevemente la pulsioximetría, aconsejando la derivación de cualquier niño con una saturación de oxígeno inferior al 90%.

Sin embargo, el nuevo análisis sugiere que este umbral puede ser demasiado bajo y que podría pasar por alto a muchos niños de alto riesgo. Los autores sostienen que la hipoxemia moderada en el intervalo del 90-93% también debe dar lugar a una reevaluación clínica cuidadosa, la consideración de la remisión y un seguimiento estrecho, incluso si el niño no cumple otros criterios de enfermedad grave.

"El personal sanitario de los centros de atención primaria trabaja a menudo con recursos limitados y se enfrenta a una gran carga de pacientes. Añadir la pulsioximetría a su kit de herramientas de evaluación podría cambiar las reglas del juego, pero tenemos que darles una orientación clara sobre cómo interpretar los resultados y qué medidas tomar", afirma el Dr. Graham.

Uno de los principales obstáculos a la adopción generalizada de la pulsioximetría en la atención primaria ha sido la preocupación por su viabilidad: el tiempo necesario para obtener una lectura precisa, la necesidad de sondas del tamaño adecuado y la integración en flujos de trabajo clínicos muy ajetreados. Sin embargo, los autores sostienen que estas dificultades no son insuperables y citan ejemplos emergentes de aplicación con éxito.

"En Malawi, descubrimos que, con cierta formación y apoyo específicos, los trabajadores sanitarios de primera línea podían incorporar de forma rutinaria la pulsioximetría a su evaluación de los niños enfermos, utilizando los resultados para orientar las derivaciones y el seguimiento", afirma la Dra. Carina King, coautora del estudio. "La clave no está sólo en proporcionar los dispositivos, sino en garantizar que los trabajadores sanitarios entiendan cómo utilizarlos eficazmente y dispongan de los sistemas necesarios para actuar en función de la información."

Además de orientar la oxigenoterapia, los autores destacan el valor potencial de la pulsioximetría en la estratificación del riesgo y el triaje. Los estudios han demostrado que la pulsioximetría puede identificar a niños con enfermedades graves que podrían pasar desapercibidos únicamente por los signos clínicos. En Bangladesh, por ejemplo, los autores descubrieron que las directrices de AIEPI de la OMS aplicadas sin oximetría pasaron por alto al 88% de los niños con hipoxemia grave, incluidos todos los que murieron posteriormente.

"La pulsioximetría no es una solución milagrosa, pero puede ser un complemento muy valioso para ayudar a los trabajadores de primera línea a identificar rápidamente a los niños más enfermos que necesitan atención más urgente", afirma el Dr. McCollum.

Replanteamiento de los umbrales de saturación de oxígeno

A medida que los países y los programas se plantean ampliar la oximetría de pulso en la atención primaria, una cuestión crítica es qué umbrales de saturación de oxígeno deben guiar la toma de decisiones clínicas. El umbral tradicional del 90% se ha centrado principalmente en identificar quién necesita oxigenoterapia. Pero el nuevo análisis sugiere que puede ser demasiado bajo para fines más amplios de triaje y evaluación de riesgos.

"El umbral del 90% tiene sentido para dirigir el tratamiento con oxígeno, pero nuestros datos indican que debemos preocuparnos por los niños con saturaciones incluso tan altas como el 90-93%", explica el Dr. Graham. "En estos niveles moderados de hipoxemia, los riesgos empiezan a escalar significativamente, y el personal sanitario debe responder en consecuencia".

Rather than a single cutoff, the authors propose a more nuanced, risk-based approach. Severe hypoxemia (<90%) should prompt urgent referral to a higher-level facility. Moderate hypoxemia (90-93%) should trigger careful clinical re-evaluation, consideration of referral, and close follow-up. And even children with borderline low saturations (94-95%) may warrant additional monitoring.

Es importante destacar que los autores advierten que la saturación de oxígeno nunca debe considerarse de forma aislada, sino como un signo vital que debe interpretarse junto con otras evaluaciones clínicas. Un niño con una SpO2 del 92% pero sin otros signos de enfermedad grave puede requerir una respuesta distinta que otro con el mismo nivel de oxígeno que también parece aletargado o tiene dificultades para respirar.

"La pulsioximetría nos da información crucial, pero debe combinarse con una evaluación clínica holística. El personal sanitario debe estar capacitado para utilizar su juicio, sopesando la lectura de oxígeno junto con el cuadro completo del estado del niño y su contexto local", afirma el Dr. King.

De cara al futuro

Mientras los países trabajan para ampliar el acceso a la pulsioximetría y reforzar los servicios de oxígeno, los autores subrayan la importancia de adoptar un enfoque que abarque todo el sistema. La introducción de nuevas tecnologías, como los pulsioxímetros, no es suficiente: los centros sanitarios también necesitan suministros fiables de oxígeno, vías de derivación que funcionen y una atención hospitalaria de alta calidad para salvar realmente vidas.

"Hemos visto demasiados ejemplos de oxímetros de pulso que se suministran sin los sistemas de apoyo necesarios. Es como regalar un Ferrari a alguien que sólo tiene caminos de tierra por los que conducir", afirma el Dr. McCollum. "Reforzar todo el proceso continuo de atención a los niños enfermos es esencial si queremos que la pulsioximetría tenga todo su impacto".

Los autores también destacan la necesidad de más investigación para orientar la aplicación, en particular sobre los enfoques de formación eficaces, la integración del flujo de trabajo y las estrategias para mantener los equipos en entornos con recursos limitados. Las tecnologías innovadoras, como los oxímetros basados en teléfonos inteligentes, también pueden ampliar el acceso, pero requerirán una evaluación cuidadosa.

En última instancia, el equipo espera que sus hallazgos impulsen un replanteamiento de los umbrales de saturación de oxígeno y del papel de la pulsioximetría, no sólo en los hospitales, sino también en los centros de atención primaria y en todos los sistemas sanitarios.

"La pulsioximetría no debe considerarse una herramienta de nicho para los niños más enfermos: tiene un enorme potencial para mejorar la atención a los niños en todos los niveles", concluye el Dr. Graham. "Si reconocemos la saturación de oxígeno como un signo vital y la utilizamos para orientar tanto la gestión clínica como el fortalecimiento del sistema sanitario, podremos salvar muchas más vidas jóvenes."