ويعترف نهج الصحة العامة هذا بأن خطر انتحار الشخص يتأثر بشدة بالظروف الاجتماعية والاقتصادية والبيئية التي يعيش فيها. وتلعب عوامل مثل الفقر والبطالة والعزلة الاجتماعية وإمكانية الوصول إلى الوسائل القاتلة دورًا حاسمًا. والأهم من ذلك، أن هذه المحددات الاجتماعية لا تؤثر على الأفراد فحسب، بل تخلق تفاوتات منهجية تعرض مجموعات معينة بشكل غير متناسب، مثل الأقليات العرقية والمحرومين اجتماعيًا واقتصاديًا، لخطر الانتحار بشكل كبير.

تقول جين بيركيس، أستاذة الصحة العامة في جامعة ملبورن والمؤلفة الرئيسية لسلسلة لانسيت للصحة العامة الجديدة حول نهج الصحة العامة للوقاية من الانتحار: "الانتحار ليس مجرد مشكلة صحية عقلية - بل هو مشكلة مجتمعية". "نحن بحاجة إلى التفكير فيما وراء الفرد ومعالجة العوامل الاجتماعية الواسعة التي تؤدي إلى الانتحار في مجتمعاتنا."

تغيير النموذج

من الناحية التاريخية، ركزت جهود الوقاية من الانتحار بشكل كبير على التدخلات السريرية، مثل علاج الصحة النفسية والخطوط الساخنة للأزمات. وفي حين أن هذه الأساليب لا تزال مهمة، إلا أنها تفشل في معالجة الأسباب الجذرية التي تشكل خطر الانتحار على مستوى السكان.

"ويوضح بيركيس: "يدرك نموذج الصحة العامة أن الأفراد لا يتواجدون في فراغ، فصحتهم تتشكل من خلال السياقات الاجتماعية والاقتصادية والسياسية التي يعيشون فيها. "لذلك نحن بحاجة إلى توسيع نطاق تركيزنا إلى ما هو أبعد من الفرد والنظر في كيفية دفع هذه العوامل المجتمعية الأوسع نطاقًا للانتحار."

يرى المؤلفون أن هذا التحول في المنظور أمر بالغ الأهمية، لأن أكبر انخفاض في حالات الانتحار من المرجح أن يأتي من تدابير الصحة العامة التي تستهدف جميع السكان، وليس فقط أولئك الذين يعتبرون معرضين لخطر فردي كبير. وكما يشير مبدأ علم الأوبئة المعروف باسم "مفارقة روز"، فإن التغييرات الصغيرة في جميع السكان يمكن أن يكون لها تأثير أكبر من التغييرات الكبيرة في الأفراد المعرضين لخطر كبير.

تقول بيركيس: "لن يكون هناك ما يكفي من أخصائيي الصحة النفسية لتقديم العلاج الفردي لكل شخص لديه ميول انتحارية". "نحن بحاجة إلى التفكير في كيفية تغيير عوامل خطر الانتحار بشكل إيجابي في مجتمعات بأكملها، وليس فقط التركيز على أولئك الذين يعتبرون الأكثر عرضة للخطر".

نموذج للتغيير

يوضح نموذج الصحة العامة المعروض في سلسلة لانسيت كيف ينشأ الانتحار وكيف يمكن الوقاية منه من خلال مزيج من التدخلات الشاملة والانتقائية والمحددة (انظر الشكل 1).

تكمن في أساس النموذج المحددات الاجتماعية للانتحار - أي سياسات الاقتصاد الكلي والسياسات العامة والسياسات الاجتماعية والأطر التنظيمية التي تشكل الظروف التي يعيش فيها الناس ويعملون ويتقدمون في العمر. هذه المحددات الاجتماعية لها تأثير مباشر أو غير مباشر على عوامل الخطر الرئيسية على المستوى الفردي، مثل الوضع الاجتماعي والاقتصادي، والوصول إلى وسائل الانتحار، والتعرض لأحداث الحياة المجهدة.

والأهم من ذلك أن النموذج يسلط الضوء أيضاً على دور المحددات التجارية - أي الإجراءات التي تتخذها صناعات مثل قطاعات الأسلحة النارية والمبيدات الحشرية والكحول والقمار، والتي يمكن أن تزيد من خطر الانتحار من خلال المنتجات والخدمات التي تقدمها.

"يقول بيركيس: "غالبًا ما تهيمن هذه الجهات التجارية على الخطاب العام، مما يجعل استخدام منتجاتها التي قد تكون قاتلة أمرًا طبيعيًا أو يمجده. "ويمكنهم أيضاً التأثير على عمليات صنع القرار لضمان بقاء منتجاتهم متاحة بسهولة، حتى عندما تكون الأضرار التي تسببها معروفة جيداً."

ويقترح النموذج أنه ينبغي معالجة هذه المحددات الاجتماعية والتجارية من خلال تدخلات شاملة تستهدف جميع السكان. وقد تشمل هذه التدخلات سياسات للحد من الفقر والصعوبات المالية، مثل برامج الدخل الأساسي الشامل أو برامج تخفيف عبء الديون؛ وتدابير للحد من الوصول إلى وسائل الانتحار، مثل حظر المبيدات شديدة السمية؛ وجهود تعزيز التماسك والدعم الاجتماعيين، مثل برامج الصحة النفسية المجتمعية.

إلى جانب هذه المقاربات الشاملة، يؤكد النموذج أيضًا على أهمية التدخلات الانتقائية التي تستهدف الأفراد الذين قد يكونون عرضة للانتحار في المستقبل، بالإضافة إلى التدخلات المحددة لأولئك الذين يعانون بالفعل من أفكار أو سلوكيات انتحارية. يمكن أن تشمل الأمثلة على ذلك الاستشارات المالية وبرامج علاج الإدمان وخدمات الدعم في الأزمات.

ويجادل المؤلفان بأن المفتاح هو تحقيق التوازن الصحيح بين هذه المستويات المختلفة من التدخل - مما يضمن استكمال الجهود المبذولة لدعم الأفراد المعرضين لخطر الانتحار بإجراءات جريئة على مستوى السكان لمعالجة الدوافع الاجتماعية والتجارية الكامنة وراء الانتحار.

يقول بيركيس: "نحن بحاجة إلى نهج شامل للمجتمع بأسره يعالج الانتحار من منبعه". "وهذا يعني تجاوز القطاع الصحي وإشراك مجموعة أوسع بكثير من أصحاب المصلحة - من الحكومة والقطاع الخاص والمنظمات المجتمعية."

العوائق والفرص

غير أن وضع هذا النموذج الصحي العام موضع التنفيذ لا يخلو من التحديات. وتتمثل إحدى أكبر العقبات في الطريقة التي يتم بها حاليًا تأطير الوقاية من الانتحار وتنفيذها في العديد من البلدان، لا سيما الدول ذات الدخل المنخفض والمتوسط.

تقول راخي داندونا، المؤلفة المشاركة في سلسلة لانسيت والباحثة في مجال الصحة العامة في مؤسسة الصحة العامة في الهند: "في الكثير من الأماكن، لا يزال يُنظر إلى الانتحار على أنه مشكلة صحية عقلية يجب معالجتها فقط في إطار نظام الرعاية الصحية". "غالبًا ما لا يتم إيلاء اهتمام كافٍ للمحددات الاجتماعية الأوسع نطاقًا التي تؤدي إلى خطر الانتحار."

ويمكن أن يتفاقم هذا التركيز الضيق بسبب تجريم الانتحار في بعض البلدان، مما يزيد من ترسيخ النظرة إلى الانتحار على أنه فشل أخلاقي فردي وليس مشكلة اجتماعية معقدة. وحتى في الأماكن التي تم فيها إلغاء تجريم الانتحار، يشير داندونا إلى أن "التغييرات التشريعية لا تترجم دائمًا إلى تغييرات على أرض الواقع، ولا يزال التعامل مع الانتحار في سياق طبي قانوني".

وسيتطلب التغلب على هذه العوائق تحولاً جوهرياً في كيفية النظر إلى الانتحار ومعالجته على مستوى السياسات. يدعو مؤلفو سلسلة لانسيت إلى "إعادة ضبط السياسات" التي من شأنها أن تحول الاستراتيجيات الوطنية للوقاية من الانتحار إلى مساعٍ حكومية شاملة، مع مشاركة وملكية من قطاعات أخرى غير قطاع الصحة.

يقول بيركيس: "لا يمكن أن تكون الوقاية من الانتحار مسؤولية وزارة الصحة فقط - بل يجب أن تصبح مسؤولية الجميع". "نحن بحاجة إلى رؤية استراتيجيات وطنية تشرك مجموعة أوسع بكثير من أصحاب المصلحة، من الخدمات المالية والاجتماعية إلى التعليم والصناعة".

والأهم من ذلك، يجب أن يكون هذا التحول مدعومًا ببيانات عالية الجودة وتقييم دقيق. غالبًا ما تكون البيانات الحالية المتعلقة بالانتحار قديمة وغير مكتملة وتفتقر إلى التفاصيل، مما يجعل من الصعب تحديد الاتجاهات الناشئة واستهداف التدخلات بفعالية.

ولمعالجة هذه المشكلة، يسلط المؤلفون الضوء على أهمية إنشاء نظم مراقبة آنية وسجلات للانتحار يمكنها الحصول على معلومات أكثر دقة وفي الوقت المناسب عن الظروف المحيطة بالوفيات الناجمة عن الانتحار. ويمكن لمثل هذه الأنظمة، المستخدمة بالفعل في بعض البلدان، أن تقدم صورة أوضح بكثير للمشكلة وتساعد في توجيه عملية تطوير تدخلات مصممة خصيصاً وقائمة على الأدلة.

يقول بيركيس: "البيانات الجيدة هي أساس نهج الصحة العامة". "فبدونها سنكون عمياناً عندما يتعلق الأمر بفهم نطاق المشكلة وتقييم أثر جهود الوقاية التي نبذلها."

الممارسات الواعدة

وعلى الرغم من التحديات، هناك بالفعل أمثلة لبلدان ومجتمعات تتخذ نهجاً أكثر شمولية وموجهاً نحو الصحة العامة للوقاية من الانتحار. ومن الأمثلة البارزة على ذلك استراتيجية اسكتلندا الجديدة للوقاية من الانتحار التي تمتد لعشر سنوات بعنوان "لنصنع الأمل معاً".

تركز الاستراتيجية، التي أُطلقت في عام 2022، تركيزًا قويًا على معالجة المحددات الاجتماعية للانتحار، مع التركيز على معالجة قضايا مثل الفقر والديون والإدمان والتشرد والعزلة الاجتماعية. والأهم من ذلك، أنها تتبع نهجًا حكوميًا شاملًا، حيث تقود الحكومة الاسكتلندية واتفاقية السلطات المحلية الاسكتلندية بشكل مشترك الجهود المبذولة وإشراك مجموعة واسعة من أصحاب المصلحة، بما في ذلك القطاع الخاص والمنظمات المجتمعية.

يقول بيركيس: "تدرك الاستراتيجية أن الوقاية من الانتحار لا يمكن أن تكون مسؤولية القطاع الصحي وحده". "إنها تتعلق بالجمع بين أجزاء مختلفة من الحكومة والمجتمع لمعالجة الأسباب الجذرية للانتحار."

ويأتي مثال واعد آخر من البرازيل وإندونيسيا، حيث ثبت أن برامج التحويلات النقدية المشروطة لها تأثير كبير على خفض معدلات الانتحار. وتوفر هذه البرامج، المعروفة باسم Bolsa Família في البرازيل وبرنامج Keluarga Harapan في إندونيسيا، المساعدة المالية للأسر ذات الدخل المنخفض، مما يساعد على التخفيف من آثار الفقر والصعوبات الاقتصادية.

وقد وجدت الدراسات البيئية في كلا البلدين أن المناطق ذات التغطية العالية لبرامج التحويلات النقدية هذه شهدت انخفاضًا كبيرًا في حالات الانتحار، مما يوضح الدور القوي الذي يمكن أن تلعبه شبكات الأمان الاجتماعي في الوقاية من الانتحار.

يقول بيركيس: "لا تستهدف هذه البرامج الانتحار على وجه التحديد، ولكن من خلال معالجة المحددات الاجتماعية للصحة، فإنها قادرة على إحداث تأثير كبير على معدلات الانتحار". "إنه مثال رائع على كيفية مساهمة السياسات خارج القطاع الصحي في الوقاية من الانتحار."

التطلع إلى الأمام

في الوقت الذي يصارع فيه العالم تداعيات جائحة كوفيد-19 والتهديد الذي يلوح في الأفق من الركود الاقتصادي العالمي، لم تكن الحاجة إلى نهج شامل وموجه نحو الصحة العامة للوقاية من الانتحار أكثر إلحاحًا من أي وقت مضى.

يقول مورتون سيلفرمان، وهو مؤلف مشارك في سلسلة لانسيت وأستاذ الطب النفسي في كلية الطب في ويسكونسن: "نحن نعلم أن الانكماش الاقتصادي والصعوبات المالية يمكن أن يكون لها تأثير مدمر على معدلات الانتحار". "لذلك من المهم أن تكون لدينا السياسات والتدخلات الصحيحة للتخفيف من هذه المخاطر."

يقدم نموذج الصحة العامة المقدم في سلسلة لانسيت خارطة طريق لكيفية مواجهة الحكومات وصانعي السياسات والمجتمعات لهذا التحدي. ومن خلال معالجة المحددات الاجتماعية للانتحار، وتعزيز البيانات والتقييم، وتعزيز نهج المجتمع بأسره، فإنه يبشر بتحقيق خطوات كبيرة في الحد من العبء العالمي لهذه المأساة التي يمكن الوقاية منها.

"تقول بيركيس: "الانتحار مشكلة معقدة تتطلب حلًا متعدد الأوجه. "ولكن إذا تمكنا من تغيير طريقة تفكيرنا والبدء في معالجة الأسباب الجذرية، أعتقد أنه يمكننا إحراز تقدم حقيقي في إنقاذ الأرواح وبناء مجتمعات أكثر صحة ومرونة."

بيركيس ج، غونيل د، هاوتون ك، وآخرون.

الشكل 1: نموذج للصحة العامة للوقاية من الانتحار مقتبس من الأصل Pirkis J, Gunnell D, Hawton K, et al. A public health, whole-ofgovernment approach to national prevention suicide prevention strategies.Crisis 2023; 44: 85-92.

يوضح هذا النموذج كيف ينشأ الانتحار وكيف يمكن منعه من خلال مزيج من التدخلات الشاملة والانتقائية والمحددة. في الأساس توجد المحددات الاجتماعية - سياسات الاقتصاد الكلي، والسياسات العامة، والسياسات العامة، والسياسات الاجتماعية، والأطر التنظيمية - التي تشكل عوامل الخطر على المستوى الفردي وتخلق تفاوتات في خطر الانتحار. كما يسلط النموذج الضوء على دور المحددات التجارية، مثل صناعات الأسلحة النارية والمبيدات الحشرية والكحول والقمار.

تستهدف التدخلات الشاملة جميع السكان، وتعالج المحددات الاجتماعية من خلال سياسات مثل الدخل الأساسي الشامل، والقيود المفروضة على وسائل الانتحار، والجهود المبذولة لتعزيز التماسك الاجتماعي. أما التدخلات الانتقائية فتستهدف الأفراد الذين قد يكونون مهيئين للانتحار في المستقبل، بينما تدعم التدخلات المشار إليها أولئك الذين يعانون بالفعل من أفكار أو سلوكيات انتحارية.

إن مفتاح نجاح نهج الصحة العامة هذا هو البيانات عالية الجودة والتقييم الدقيق لتوجيه عملية تطوير وتنفيذ التدخلات الفعالة القائمة على الأدلة.