Este enfoque de salud pública reconoce que el riesgo de suicidio de una persona está profundamente influido por las condiciones sociales, económicas y ambientales en las que vive. Factores como la pobreza, el desempleo, el aislamiento social y el acceso a medios letales desempeñan un papel crucial. Y lo que es más importante, estos determinantes sociales no sólo afectan a las personas, sino que crean desigualdades sistémicas que exponen desproporcionadamente a ciertos grupos, como las minorías étnicas y las personas desfavorecidas socioeconómicamente, a un elevado riesgo de suicidio.

"El suicidio no es sólo un problema de salud mental, es un problema social", afirma Jane Pirkis, catedrática de salud pública de la Universidad de Melbourne y autora principal de una nueva serie de Lancet Public Health sobre un enfoque de salud pública para la prevención del suicidio. "Tenemos que pensar más allá del individuo y abordar los amplios factores sociales que impulsan el suicidio en nuestras comunidades".

Cambiar el paradigma

Históricamente, los esfuerzos de prevención del suicidio se han centrado en gran medida en las intervenciones clínicas, como el tratamiento de la salud mental y las líneas telefónicas de crisis. Aunque estos enfoques siguen siendo importantes, no abordan las causas profundas que determinan el riesgo de suicidio en la población.

"El modelo de salud pública reconoce que las personas no existen en el vacío: su salud está determinada por el contexto social, económico y político en el que viven", explica Pirkis. "Así que tenemos que ampliar nuestro enfoque más allá del individuo y ver cómo estos factores sociales más amplios están impulsando el suicidio".

Este cambio de perspectiva es crucial, argumentan los autores, porque lo más probable es que las mayores reducciones del suicidio procedan de medidas de salud pública dirigidas a toda la población, y no sólo a quienes se considera que presentan un alto riesgo individual. Como sugiere el principio epidemiológico conocido como "paradoja de Rose", los pequeños cambios en toda una población pueden tener un mayor impacto que los grandes cambios en los individuos de alto riesgo.

"Nunca habrá suficientes profesionales de la salud mental para proporcionar tratamiento individualizado a todas las personas con tendencias suicidas", afirma Pirkis. "Tenemos que pensar en cómo podemos modificar favorablemente los factores de riesgo de suicidio en comunidades enteras, no centrarnos sólo en las que se consideran de mayor riesgo".

Un modelo para el cambio

El modelo de salud pública presentado en la serie de The Lancet describe cómo surge el suicidio y cómo podría prevenirse mediante una combinación de intervenciones universales, selectivas e indicadas (véase la figura 1).

En la base del modelo se encuentran los determinantes sociales del suicidio: las políticas macroeconómicas, las políticas públicas, las políticas sociales y los marcos normativos que configuran las circunstancias en las que las personas viven, trabajan y envejecen. Estos determinantes sociales tienen un impacto directo o indirecto en los factores de riesgo clave a nivel individual, como el estatus socioeconómico, el acceso a los medios de suicidio y la exposición a acontecimientos vitales estresantes.

Es importante destacar que el modelo también pone de relieve el papel de los determinantes comerciales: las acciones de industrias como las de las armas de fuego, los pesticidas, el alcohol y el juego, que pueden aumentar el riesgo de suicidio a través de los productos y servicios que ofrecen.

"Estos actores comerciales suelen dominar el discurso público, normalizando o dando glamour al uso de sus productos potencialmente letales", afirma Pirkis. "También pueden influir en los procesos de toma de decisiones para garantizar que sus productos sigan estando fácilmente disponibles, incluso cuando los daños que causan son bien conocidos".

El modelo sugiere que estos determinantes sociales y comerciales deben abordarse mediante intervenciones universales dirigidas a toda la población. Estas podrían incluir políticas para reducir la pobreza y las dificultades financieras, como la renta básica universal o programas de alivio de la deuda; medidas para limitar el acceso a medios de suicidio, como la prohibición de pesticidas altamente tóxicos; y esfuerzos para reforzar la cohesión y el apoyo social, como programas de salud mental basados en la comunidad.

Junto a estos enfoques universales, el modelo también hace hincapié en la importancia de las intervenciones selectivas dirigidas a las personas que pueden estar predispuestas al suicidio en el futuro, así como en las intervenciones indicadas para quienes ya experimentan pensamientos o comportamientos suicidas. Algunos ejemplos podrían ser el asesoramiento financiero, los programas de tratamiento de adicciones y los servicios de apoyo en situaciones de crisis.

La clave, sostienen los autores, es encontrar el equilibrio adecuado entre estos distintos niveles de intervención, asegurando que los esfuerzos para apoyar a las personas de alto riesgo se complementen con acciones audaces a nivel de población para hacer frente a los factores sociales y comerciales subyacentes del suicidio.

"Necesitamos un planteamiento global de toda la sociedad que aborde el suicidio en su origen", afirma Pirkis. "Eso significa ir más allá del sector sanitario e implicar a un abanico mucho más amplio de partes interesadas: desde el gobierno al sector privado, pasando por las organizaciones comunitarias."

Obstáculos y oportunidades

Sin embargo, poner en práctica este modelo de salud pública no está exento de dificultades. Uno de los mayores obstáculos es la forma en que la prevención del suicidio se plantea y se aplica actualmente en muchos países, sobre todo en los de ingresos bajos y medios.

"En muchos lugares, el suicidio sigue considerándose un problema de salud mental que debe abordarse exclusivamente en el sistema sanitario", afirma Rakhi Dandona, coautora de la serie de The Lancet e investigadora en salud pública de la Fundación de Salud Pública de la India. "A menudo no se presta suficiente atención a los determinantes sociales más amplios que impulsan el riesgo de suicidio".

Este estrecho enfoque puede verse agravado por la penalización del suicidio en algunos países, que afianza aún más la percepción del suicidio como un fallo moral individual en lugar de un complejo problema social. Incluso allí donde se ha despenalizado el suicidio, Dandona señala que "los cambios legislativos no siempre se traducen en cambios sobre el terreno, y el suicidio sigue tratándose en un contexto médico-legal."

Superar estos obstáculos exigirá un cambio fundamental en la forma de percibir y abordar el suicidio a nivel político. Los autores de la serie The Lancet piden un "reajuste de las políticas" que transforme las estrategias nacionales de prevención del suicidio en iniciativas de todo el gobierno, con la participación y la implicación de sectores distintos del sanitario.

"La prevención del suicidio no puede ser sólo responsabilidad del Ministerio de Sanidad: tiene que convertirse en asunto de todos", afirma Pirkis. "Necesitamos estrategias nacionales que impliquen a un abanico mucho más amplio de partes interesadas, desde las finanzas y los servicios sociales hasta la educación y la industria".

Es crucial que este cambio se apoye en datos de alta calidad y en una evaluación rigurosa. Los datos existentes sobre el suicidio son a menudo obsoletos, incompletos y poco detallados, lo que dificulta la identificación de nuevas tendencias y la eficacia de las intervenciones.

Para abordar esta cuestión, los autores destacan la importancia de establecer sistemas de vigilancia en tiempo real y registros de suicidios que puedan recoger información más detallada y oportuna sobre las circunstancias que rodean a las muertes por suicidio. Estos sistemas, que ya se utilizan en algunos países, pueden proporcionar una imagen mucho más clara del problema y ayudar a orientar el desarrollo de intervenciones adaptadas y basadas en pruebas.

"Unos buenos datos son la base del enfoque de salud pública", afirma Pirkis. "Sin ellos, volamos a ciegas cuando se trata de comprender el alcance del problema y evaluar el impacto de nuestros esfuerzos de prevención".

Prácticas prometedoras

A pesar de los retos, ya hay ejemplos de países y comunidades que adoptan un enfoque más holístico y orientado a la salud pública para la prevención del suicidio. Un ejemplo notable es la nueva estrategia decenal de prevención del suicidio de Escocia, "Creating Hope Together".

Lanzada en 2022, la estrategia hace especial hincapié en abordar los determinantes sociales del suicidio, centrándose en problemas como la pobreza, la deuda, la adicción, la falta de vivienda y el aislamiento social. Es crucial que adopte un enfoque de todo el gobierno, con el Gobierno escocés y la Convención de Autoridades Locales Escocesas liderando conjuntamente el esfuerzo e involucrando a una amplia gama de partes interesadas, incluidos el sector privado y las organizaciones comunitarias.

"La estrategia reconoce que la prevención del suicidio no puede ser responsabilidad exclusiva del sector sanitario", afirma Pirkis. "Se trata de reunir a distintas partes del gobierno y la sociedad para abordar las causas profundas del suicidio".

Otro ejemplo prometedor procede de Brasil e Indonesia, donde los programas de transferencias condicionadas de efectivo han demostrado tener un impacto significativo en la reducción de las tasas de suicidio. Estos programas, conocidos como Bolsa Família en Brasil y Programa Keluarga Harapan en Indonesia, proporcionan asistencia financiera a los hogares de bajos ingresos, ayudando a mitigar los efectos de la pobreza y las dificultades económicas.

Los estudios ecológicos realizados en ambos países han revelado que las zonas con una elevada cobertura de estos programas de transferencia de efectivo experimentaron reducciones sustanciales de los suicidios, lo que ilustra el poderoso papel que pueden desempeñar las redes de seguridad social en la prevención del suicidio.

"Estos programas no se dirigen específicamente al suicidio, pero al abordar los determinantes sociales de la salud, son capaces de tener un impacto significativo en las tasas de suicidio", dice Pirkis. "Es un gran ejemplo de cómo las políticas ajenas al sector sanitario pueden contribuir a la prevención del suicidio".

De cara al futuro

Mientras el mundo se enfrenta a las secuelas de la pandemia del COVID-19 y a la amenaza inminente de una recesión económica mundial, nunca ha sido tan urgente la necesidad de un enfoque integral de la prevención del suicidio orientado a la salud pública.

"Sabemos que las recesiones económicas y las dificultades financieras pueden tener un impacto devastador en las tasas de suicidio", afirma Morton Silverman, coautor de la serie de The Lancet y profesor de psiquiatría del Colegio Médico de Wisconsin. "Por eso es fundamental que contemos con las políticas e intervenciones adecuadas para mitigar estos riesgos".

El modelo de salud pública presentado en la serie de The Lancet ofrece una hoja de ruta para que los gobiernos, los responsables políticos y las comunidades puedan afrontar este reto. Al abordar los determinantes sociales del suicidio, reforzar los datos y la evaluación y fomentar un enfoque que abarque a toda la sociedad, promete lograr avances significativos en la reducción de la carga mundial de esta tragedia prevenible.

"El suicidio es un problema complejo que requiere una solución polifacética", afirma Pirkis. "Pero si podemos cambiar de mentalidad y empezar a abordar las causas profundas, creo que podemos hacer verdaderos progresos para salvar vidas y construir comunidades más sanas y resilientes."

Pirkis J, Gunnell D, Hawton K, et al.

Figura 1: Modelo de salud pública para la prevención del suicidio Adaptado originalmente de Pirkis J, Gunnell D, Hawton K, et al. A public health, whole-ofgovernment approach to national suicide prevention strategies.Crisis 2023; 44: 85-92.

Este modelo esboza cómo surge el suicidio y cómo podría prevenirse mediante una combinación de intervenciones universales, selectivas e indicadas. En la base están los determinantes sociales -políticas macroeconómicas, políticas públicas, políticas sociales y marcos normativos- que configuran los factores de riesgo a nivel individual y crean desigualdades en el riesgo de suicidio. El modelo también destaca el papel de los determinantes comerciales, como las industrias de las armas de fuego, los pesticidas, el alcohol y el juego.

Las intervenciones universales se dirigen a toda la población, abordando los determinantes sociales mediante políticas como la renta básica universal, las restricciones a los medios de suicidio y los esfuerzos por reforzar la cohesión social. Las intervenciones selectivas se dirigen a las personas que pueden estar predispuestas al suicidio en el futuro, mientras que las intervenciones indicadas apoyan a quienes ya experimentan pensamientos o comportamientos suicidas.

La clave del éxito de este enfoque de salud pública son unos datos de alta calidad y una evaluación rigurosa que guíen el desarrollo y la aplicación de intervenciones eficaces basadas en pruebas.