这种公共卫生方法认识到，一个人的自杀风险受到其生活的社会、经济和环境条件的深刻影响。贫困、失业、社会孤立和获得致命手段等因素都起着至关重要的作用。重要的是，这些社会决定因素不仅仅影响个人，它们还造成了系统性的不平等，使少数族裔和社会经济弱势群体等特定群体面临更高的自杀风险。

"墨尔本大学公共卫生教授、最新《柳叶刀》公共卫生系列丛书《预防自杀的公共卫生方法》的主要作者简-皮尔基斯（Jane Pirkis）说："自杀不仅仅是一个心理健康问题，它还是一个社会问题。"我们需要超越个人的思维，解决推动社区自杀的广泛社会因素"。

范式的转变

从历史上看，预防自杀的工作主要侧重于临床干预，如心理健康治疗和危机热线。尽管这些方法依然重要，但它们未能从根本上解决形成人群自杀风险的原因。

"Pirkis 解释说："公共卫生模式认识到，个人并不存在于真空中--他们的健康受到其所处的社会、经济和政治环境的影响。"因此，我们需要将关注点扩大到个人之外，并研究这些更广泛的社会因素是如何推动自杀的"。

作者认为，这种视角的转变至关重要，因为最大程度地减少自杀最有可能来自于针对整个人群的公共卫生措施，而不仅仅是那些被认为是高危人群的措施。正如被称为 "罗斯悖论 "的流行病学原理所暗示的那样，对整个人群的微小改变，可能比对高危人群的巨大改变产生更大的影响。

"Pirkis 说："永远不会有足够的心理健康专业人员为每一个有自杀倾向的人提供一对一的治疗。"我们需要考虑如何在整个社区内有利地改变自杀的风险因素，而不仅仅是关注那些被认为风险最高的人"。

变革模式

柳叶刀》丛书中介绍的公共卫生模式概述了自杀是如何产生的，以及如何通过综合采取普遍性、选择性和针对性干预措施来预防自杀（见图 1）。

该模型的基础是自杀的社会决定因素，即影响人们生活、工作和年龄的宏观经济政策、公共政策、社会政策和监管框架。这些社会决定因素对个人层面的关键风险因素有着直接或间接的影响，如社会经济地位、获得自杀手段的途径以及面临的生活压力事件等。

重要的是，该模型还强调了商业决定因素的作用，即枪支、杀虫剂、酒精和赌博等行业的行为，这些行业会通过其提供的产品和服务增加自杀风险。

"皮尔基斯说："这些商业行为者往往主导着公共话语，将使用其可能致命的产品正常化或美化。"他们还可以影响决策过程，以确保其产品仍然容易获得，即使其造成的危害众所周知。

该模型建议，这些社会和商业决定因素应通过针对全体人口的普遍干预措施来解决。这些措施可能包括减少贫困和经济困难的政策，如全民基本收入或债务减免计划；限制获得自杀手段的措施，如禁止使用剧毒农药；以及加强社会凝聚力和支持的努力，如基于社区的心理健康计划。

除了这些普遍方法，该模式还强调了选择性干预措施的重要性，这些干预措施针对的是将来可能有自杀倾向的人，以及针对那些已经有自杀想法或行为的人的指示性干预措施。例如财务咨询、戒毒治疗计划和危机支持服务。

作者认为，关键是要在这些不同层面的干预措施之间取得适当的平衡--确保在努力支持高危人群的同时，采取大胆的全民行动，解决导致自杀的潜在社会和商业因素。

"皮尔基斯说："我们需要一种全面的、全社会的方法，从根本上解决自杀问题。"这意味着要超越卫生部门，让更广泛的利益相关者参与进来--从政府到私营部门，再到社区组织"。

障碍与机遇

然而，将这一公共卫生模式付诸实践并非没有挑战。其中最大的障碍之一，就是许多国家，尤其是中低收入国家，目前预防自杀的框架和实施方式。

"柳叶刀》丛书的作者之一、印度公共卫生基金会的公共卫生研究员拉基-丹多纳（Rakhi Dandona）说："在很多地方，自杀在很大程度上仍被视为一种精神健康问题，只应在医疗保健系统内解决。"人们往往没有充分关注导致自杀风险的更广泛的社会决定因素"。

一些国家将自杀定为刑事犯罪，这进一步加深了人们将自杀视为个人道德失范而非复杂的社会问题的看法，从而加剧了这种狭隘的关注。即使在自杀非刑罪化的国家，丹多纳也指出，"立法上的变化并不总能转化为实际的变化，自杀问题仍然在医学法律的范畴内处理"。

要克服这些障碍，就必须从根本上转变政策层面对自杀的认识和处理方式。柳叶刀丛书》的作者呼吁进行 "政策重置"，将国家预防自杀战略转变为政府整体的努力，让卫生部门以外的其他部门也参与进来，发挥主人翁精神。

"皮尔基斯说："预防自杀不能仅仅是卫生部的责任，它需要成为每个人的事情。"我们需要看到有更广泛的利益相关者参与的国家战略，从金融和社会服务到教育和工业。

至关重要的是，这一转变必须以高质量的数据和严格的评估为基础。现有的自杀数据往往过时、不完整、不详细，因此很难确定新的趋势，也很难有针对性地采取有效的干预措施。

为了解决这个问题，作者强调了建立实时监控系统和自杀登记册的重要性，这些系统和登记册可以更详细、更及时地收集有关自杀死亡情况的信息。这些系统已经在一些国家投入使用，可以更清晰地反映问题，有助于指导制定有针对性的循证干预措施。

"良好的数据是公共卫生方法的基础，"Pirkis 说。"没有数据，我们在了解问题的范围和评估预防工作的影响时就会盲目行事"。

有前途的做法

尽管挑战重重，但已经有一些国家和社区采取了更加全面、以公共卫生为导向的方法来预防自杀。一个显著的例子是苏格兰新的十年预防自杀战略 "共同创造希望"。

该战略于 2022 年启动，重点强调解决自杀的社会决定因素，重点解决贫困、债务、毒瘾、无家可归和社会孤立等问题。最重要的是，该战略采取了全政府参与的方式，由苏格兰政府和苏格兰地方政府公约共同领导这项工作，并动员包括私营部门和社区组织在内的广泛利益相关者参与其中。

"皮尔基斯说："该战略认识到，预防自杀不能仅仅是卫生部门的责任。"这需要将政府和社会的不同部门联合起来，从根本上解决自杀问题"。

另一个很有希望的例子来自巴西和印度尼西亚，这两个国家的有条件现金转移计划已被证明对降低自杀率有显著影响。这些计划在巴西被称为 "家庭补助计划"（Bolsa Família），在印尼被称为 "原住民计划"（Program Keluarga Harapan），为低收入家庭提供经济援助，帮助减轻贫困和经济困难的影响。

在这两个国家进行的生态研究发现，这些现金转移项目覆盖率高的地区自杀率大幅下降，这说明社会安全网在预防自杀方面可以发挥强大的作用。

"这些计划并不特别针对自杀，但通过解决健康的社会决定因素，它们能够对自杀率产生有意义的影响，"Pirkis 说。"这是一个很好的例子，说明卫生部门以外的政策如何有助于预防自杀"。

展望未来

当全世界都在努力应对 COVID-19 大流行病的影响和迫在眉睫的全球经济衰退威胁时，以公共卫生为导向的综合预防自杀方法的需求从未像现在这样迫切。

"我们知道，经济衰退和经济困难会对自杀率产生破坏性影响，"《柳叶刀》丛书合著者、威斯康星医学院精神病学教授莫顿-西尔弗曼说。"因此，我们必须制定正确的政策和干预措施，以降低这些风险。

柳叶刀》丛书中介绍的公共卫生模式为政府、决策者和社区如何应对这一挑战提供了路线图。通过解决自杀的社会决定因素，加强数据和评估，以及促进全社会参与的方法，该模式有望在减轻这一可预防悲剧的全球负担方面取得重大进展。

"自杀是一个复杂的问题，需要多方面的解决方案，"Pirkis 说。"但是，如果我们能够转变观念，开始从根本上解决问题，我相信我们就能在挽救生命和建设更健康、更有韧性的社区方面取得真正的进展"。

Pirkis J, Gunnell D, Hawton K, et al.

图 1：预防自杀的公共卫生模式 最初改编自 Pirkis J、Gunnell D、Hawton K 等人，《国家自杀预防战略的公共卫生、整体政府方法》，《危机 2023》；44：85-92。

这一模式概述了自杀是如何产生的，以及如何通过综合采取普遍性、选择性和针对性干预措施来预防自杀。其基础是社会决定因素--宏观经济政策、公共政策、社会政策和监管框架--它们塑造了个人层面的风险因素，造成了自杀风险的不平等。该模式还强调了商业决定因素的作用，如枪支、杀虫剂、酒精和赌博业。

普遍性干预措施以全体人口为对象，通过全民基本收入、限制自杀手段和努力加强社会凝聚力等政策来解决社会决定因素。选择性干预措施针对的是将来可能有自杀倾向的人，而指示性干预措施则为那些已经有自杀想法或行为的人提供支持。

这一公共卫生方法取得成功的关键在于高质量的数据和严格的评估，以指导制定和实施有效的循证干预措施。