Dieser Ansatz im Bereich der öffentlichen Gesundheit erkennt an, dass das Selbstmordrisiko eines Menschen in hohem Maße von den sozialen, wirtschaftlichen und umweltbedingten Bedingungen beeinflusst wird, unter denen er lebt. Faktoren wie Armut, Arbeitslosigkeit, soziale Isolation und der Zugang zu tödlichen Mitteln spielen alle eine entscheidende Rolle. Wichtig ist, dass sich diese sozialen Determinanten nicht nur auf den Einzelnen auswirken - sie schaffen systemische Ungleichheiten, die bestimmte Gruppen, wie ethnische Minderheiten und sozioökonomisch Benachteiligte, einem unverhältnismäßig hohen Suizidrisiko aussetzen.

"Selbstmord ist nicht nur ein Problem der psychischen Gesundheit, sondern ein gesellschaftliches Problem", sagt Jane Pirkis, Professorin für öffentliche Gesundheit an der Universität Melbourne und Hauptautorin einer neuen Lancet Public Health Series über einen öffentlichen Gesundheitsansatz zur Selbstmordprävention. "Wir müssen über das Individuum hinaus denken und uns mit den umfassenden sozialen Faktoren befassen, die den Selbstmord in unseren Gemeinschaften fördern.

Paradigmenwechsel

In der Vergangenheit konzentrierten sich die Bemühungen zur Suizidprävention stark auf klinische Maßnahmen wie psychiatrische Behandlung und Krisenhotlines. Diese Ansätze sind zwar nach wie vor wichtig, gehen aber nicht auf die grundlegenden Ursachen ein, die das Suizidrisiko auf Bevölkerungsebene bestimmen.

"Das Modell der öffentlichen Gesundheit erkennt an, dass der Einzelne nicht in einem Vakuum existiert - seine Gesundheit wird durch den sozialen, wirtschaftlichen und politischen Kontext, in dem er lebt, geprägt", erklärt Pirkis. "Wir müssen also unseren Fokus über das Individuum hinaus erweitern und untersuchen, wie diese breiteren gesellschaftlichen Faktoren den Suizid beeinflussen."

Dieser Perspektivwechsel ist nach Ansicht der Autoren von entscheidender Bedeutung, da die Selbstmordrate am ehesten durch Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens gesenkt werden kann, die sich an die gesamte Bevölkerung richten und nicht nur an diejenigen, die als besonders gefährdet gelten. Wie das als "Rosenparadoxon" bekannte epidemiologische Prinzip nahelegt, können kleine Veränderungen in der gesamten Bevölkerung eine größere Wirkung haben als große Veränderungen bei Hochrisikopersonen.

"Es wird nie genug Fachleute für psychische Gesundheit geben, um alle Suizidgefährdeten persönlich zu behandeln", sagt Pirkis. "Wir müssen darüber nachdenken, wie wir die Risikofaktoren für Selbstmord in ganzen Gemeinschaften positiv verändern können, und uns nicht nur auf diejenigen konzentrieren, die als besonders gefährdet gelten."

Ein Modell für den Wandel

Das in der Lancet-Reihe vorgestellte Modell der öffentlichen Gesundheit skizziert, wie Selbstmord entsteht und wie er durch eine Kombination aus universellen, selektiven und indizierten Maßnahmen verhindert werden kann (siehe Abbildung 1).

Die Grundlage des Modells bilden die sozialen Determinanten des Suizids - die makroökonomische Politik, die öffentliche Politik, die Sozialpolitik und die rechtlichen Rahmenbedingungen, die die Lebensumstände, die Arbeit und das Alter der Menschen bestimmen. Diese sozialen Determinanten wirken sich direkt oder indirekt auf die wichtigsten Risikofaktoren auf individueller Ebene aus, wie z. B. den sozioökonomischen Status, den Zugang zu Suizidmitteln und die Belastung durch belastende Lebensereignisse.

Wichtig ist, dass das Modell auch die Rolle kommerzieller Determinanten hervorhebt, d. h. die Maßnahmen von Branchen wie der Schusswaffen-, Pestizid-, Alkohol- und Glücksspielindustrie, die das Suizidrisiko durch die von ihnen angebotenen Produkte und Dienstleistungen erhöhen können.

"Diese kommerziellen Akteure beherrschen oft den öffentlichen Diskurs und normalisieren oder verherrlichen die Verwendung ihrer potenziell tödlichen Produkte", sagt Pirkis. "Sie können auch Entscheidungsprozesse beeinflussen, um sicherzustellen, dass ihre Produkte leicht erhältlich bleiben, selbst wenn die Schäden, die sie verursachen, bekannt sind.

Das Modell schlägt vor, dass diese sozialen und kommerziellen Determinanten durch universelle Maßnahmen angegangen werden sollten, die sich an die gesamte Bevölkerung richten. Dazu könnten Maßnahmen zur Verringerung von Armut und finanzieller Not gehören, wie z. B. ein universelles Grundeinkommen oder Schuldenerlassprogramme; Maßnahmen zur Einschränkung des Zugangs zu Selbstmordmitteln, wie z. B. Verbote hochgiftiger Pestizide; und Bemühungen zur Stärkung des sozialen Zusammenhalts und der Unterstützung, wie z. B. gemeinschaftsbasierte Programme für psychische Gesundheit.

Neben diesen universellen Ansätzen unterstreicht das Modell auch die Bedeutung selektiver Interventionen, die sich an Personen richten, die in Zukunft möglicherweise suizidgefährdet sind, sowie indizierte Interventionen für Personen, die bereits Suizidgedanken oder suizidale Verhaltensweisen zeigen. Beispiele hierfür sind Finanzberatung, Suchtbehandlungsprogramme und Krisenhilfsdienste.

Der Schlüssel, so argumentieren die Autoren, liegt darin, das richtige Gleichgewicht zwischen diesen verschiedenen Interventionsebenen zu finden und sicherzustellen, dass die Bemühungen zur Unterstützung von Hochrisikopersonen durch mutige Maßnahmen auf Bevölkerungsebene ergänzt werden, um die zugrundeliegenden sozialen und wirtschaftlichen Triebkräfte für Selbstmord anzugehen.

"Wir brauchen einen umfassenden, gesamtgesellschaftlichen Ansatz, der den Suizid an der Wurzel packt", sagt Pirkis. "Das bedeutet, dass wir über den Gesundheitssektor hinausgehen und ein viel breiteres Spektrum von Akteuren einbeziehen müssen - von der Regierung über den privaten Sektor bis hin zu Gemeindeorganisationen.

Hindernisse und Chancen

Die Umsetzung dieses Public-Health-Modells in die Praxis ist jedoch nicht ohne Herausforderungen. Eine der größten Hürden ist die Art und Weise, wie die Suizidprävention derzeit in vielen Ländern, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, konzipiert und umgesetzt wird.

"Vielerorts wird Selbstmord noch immer als ein Problem der psychischen Gesundheit angesehen, das ausschließlich im Rahmen des Gesundheitssystems behandelt werden sollte", sagt Rakhi Dandona, Mitautorin der Lancet-Serie und Forscherin für öffentliche Gesundheit bei der Public Health Foundation of India. "Die breiteren sozialen Determinanten, die das Suizidrisiko beeinflussen, werden oft nicht ausreichend berücksichtigt."

Dieser enge Fokus kann durch die Kriminalisierung von Selbstmord in einigen Ländern noch verstärkt werden, was die Wahrnehmung von Selbstmord als individuelles moralisches Versagen und nicht als komplexes soziales Problem noch weiter verfestigt. Selbst dort, wo der Suizid entkriminalisiert wurde, stellt Dandona fest, dass "Änderungen in der Gesetzgebung nicht immer zu Veränderungen in der Praxis führen und Suizid nach wie vor in einem medizinisch-juristischen Kontext behandelt wird".

Die Überwindung dieser Hindernisse erfordert einen grundlegenden Wandel in der Art und Weise, wie Suizid auf politischer Ebene wahrgenommen und angegangen wird. Die Autoren der Lancet-Reihe fordern einen "Politik-Reset", der nationale Strategien zur Suizidprävention in gesamtstaatliche Bemühungen umwandeln würde, bei denen auch andere Sektoren als der Gesundheitssektor mitmachen und Verantwortung übernehmen.

"Suizidprävention kann nicht nur in der Verantwortung des Gesundheitsministeriums liegen, sondern muss zur Angelegenheit aller werden", sagt Pirkis. "Wir brauchen nationale Strategien, die ein viel breiteres Spektrum von Akteuren einbeziehen, von Finanz- und Sozialdiensten bis hin zu Bildung und Industrie.

Entscheidend ist, dass dieser Wandel durch qualitativ hochwertige Daten und eine rigorose Evaluierung untermauert wird. Die vorhandenen Suiziddaten sind oft veraltet, unvollständig und nicht detailliert genug, was es schwierig macht, sich abzeichnende Trends zu erkennen und die Maßnahmen wirksam zu steuern.

Um dieses Problem anzugehen, betonen die Autoren die Bedeutung der Einrichtung von Echtzeit-Überwachungssystemen und Suizidregistern, die detailliertere, zeitnahe Informationen über die Umstände von Suizidtodesfällen erfassen können. Solche Systeme, die in einigen Ländern bereits im Einsatz sind, können ein viel klareres Bild des Problems vermitteln und die Entwicklung maßgeschneiderter, evidenzbasierter Maßnahmen unterstützen.

"Gute Daten sind die Grundlage für den Ansatz im Bereich der öffentlichen Gesundheit", sagt Pirkis. "Ohne sie fliegen wir im Blindflug, wenn es darum geht, das Ausmaß des Problems zu verstehen und die Auswirkungen unserer Präventionsbemühungen zu bewerten."

Vielversprechende Praktiken

Trotz der Herausforderungen gibt es bereits Beispiele für Länder und Gemeinden, die einen ganzheitlicheren, am öffentlichen Gesundheitswesen orientierten Ansatz zur Suizidprävention verfolgen. Ein bemerkenswertes Beispiel ist Schottlands neue 10-Jahres-Strategie zur Suizidprävention, "Creating Hope Together".

Die im Jahr 2022 eingeführte Strategie legt den Schwerpunkt auf die Berücksichtigung der sozialen Determinanten von Suizid, wobei der Schwerpunkt auf der Bekämpfung von Problemen wie Armut, Schulden, Sucht, Obdachlosigkeit und sozialer Isolation liegt. Entscheidend ist, dass die Strategie einen regierungsweiten Ansatz verfolgt, bei dem die schottische Regierung und die Convention of Scottish Local Authorities gemeinsam die Bemühungen anführen und ein breites Spektrum von Interessengruppen, einschließlich des privaten Sektors und kommunaler Organisationen, einbeziehen.

"Die Strategie erkennt an, dass die Suizidprävention nicht allein in der Verantwortung des Gesundheitssektors liegen kann", sagt Pirkis. "Es geht darum, verschiedene Teile der Regierung und der Gesellschaft zusammenzubringen, um die Ursachen von Suizid zu bekämpfen".

Ein weiteres vielversprechendes Beispiel kommt aus Brasilien und Indonesien, wo Programme für bedingte Geldtransfers nachweislich einen erheblichen Einfluss auf die Verringerung der Selbstmordrate haben. Diese Programme, die in Brasilien als Bolsa Família und in Indonesien als Program Keluarga Harapan bekannt sind, bieten einkommensschwachen Haushalten finanzielle Unterstützung und tragen dazu bei, die Auswirkungen von Armut und wirtschaftlicher Not zu mildern.

Ökologische Studien in beiden Ländern haben ergeben, dass in Gebieten mit einer hohen Abdeckung durch diese Geldtransferprogramme die Zahl der Selbstmorde erheblich zurückging, was die wichtige Rolle verdeutlicht, die soziale Sicherheitsnetze bei der Selbstmordprävention spielen können.

"Diese Programme zielen nicht speziell auf Selbstmord ab, aber indem sie sich mit den sozialen Determinanten der Gesundheit befassen, können sie einen bedeutenden Einfluss auf die Selbstmordraten haben", sagt Pirkis. "Das ist ein großartiges Beispiel dafür, wie politische Maßnahmen außerhalb des Gesundheitssektors zur Suizidprävention beitragen können."

Blick in die Zukunft

Da die Welt mit den Folgen der COVID-19-Pandemie und der drohenden globalen Wirtschaftsrezession zu kämpfen hat, ist ein umfassender, auf die öffentliche Gesundheit ausgerichteter Ansatz zur Suizidprävention dringender denn je.

"Wir wissen, dass wirtschaftlicher Abschwung und finanzielle Not verheerende Auswirkungen auf die Selbstmordrate haben können", sagt Morton Silverman, Mitverfasser der Lancet-Serie und Professor für Psychiatrie am Medical College of Wisconsin. "Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass wir die richtigen Maßnahmen und Interventionen ergreifen, um diese Risiken zu mindern.

Das in der Lancet-Reihe vorgestellte Modell der öffentlichen Gesundheit bietet einen Fahrplan dafür, wie Regierungen, politische Entscheidungsträger und Gemeinden diese Herausforderung annehmen können. Durch die Berücksichtigung der sozialen Determinanten von Suizid, die Verbesserung der Datenlage und der Evaluierung sowie die Förderung eines gesamtgesellschaftlichen Ansatzes verspricht es erhebliche Fortschritte bei der Verringerung der weltweiten Belastung durch diese vermeidbare Tragödie.

"Suizid ist ein komplexes Problem, das eine vielschichtige Lösung erfordert", sagt Pirkis. "Aber wenn wir unsere Denkweise ändern und die Ursachen angehen können, glaube ich, dass wir echte Fortschritte bei der Rettung von Menschenleben und dem Aufbau gesünderer, widerstandsfähigerer Gemeinschaften erzielen können.

Pirkis J, Gunnell D, Hawton K, et al.

Abbildung 1: Ein Public-Health-Modell der Suizidprävention Nach Pirkis J, Gunnell D, Hawton K, et al. A public health, whole-of-government approach to national suicide prevention strategies.Crisis 2023; 44: 85-92.

Dieses Modell zeigt auf, wie Suizide entstehen und wie sie durch eine Kombination aus universellen, selektiven und indizierten Maßnahmen verhindert werden können. Die Grundlage bilden die sozialen Determinanten - makroökonomische Politik, öffentliche Politik, Sozialpolitik und rechtliche Rahmenbedingungen -, die die Risikofaktoren auf individueller Ebene beeinflussen und Ungleichheiten beim Suizidrisiko schaffen. Das Modell hebt auch die Rolle kommerzieller Determinanten hervor, wie z. B. die Schusswaffen-, Pestizid-, Alkohol- und Glücksspielindustrie.

Universelle Maßnahmen zielen auf die gesamte Bevölkerung ab und berücksichtigen soziale Faktoren durch Maßnahmen wie ein universelles Grundeinkommen, Beschränkungen von Suizidmitteln und Bemühungen zur Stärkung des sozialen Zusammenhalts. Selektive Maßnahmen zielen auf Personen ab, die in der Zukunft für Suizid prädisponiert sein könnten, während indizierte Maßnahmen diejenigen unterstützen, die bereits Suizidgedanken haben oder sich suizidal verhalten.

Der Schlüssel zum Erfolg dieses Ansatzes im Bereich der öffentlichen Gesundheit sind qualitativ hochwertige Daten und eine rigorose Bewertung, um die Entwicklung und Umsetzung wirksamer, evidenzbasierter Interventionen zu steuern.