على مدى عقود، عانى آلاف الأشخاص في المملكة المتحدة بلا داعٍ بسبب فشل ذريع من جانب الهيئات الطبية والحكومية التي كان من المفترض أن تحميهم. ويفصّل التقرير الذي طال انتظاره من لجنة التحقيق في الدم المصاب تفاصيل واحدة من أسوأ الكوارث العلاجية في تاريخ بريطانيا ويسلط الضوء على مستوى صادم من الخداع والإهمال وعدم الاهتمام بسلامة المرضى.

بين عامي 1970 و1991، توفي أكثر من 3000 شخص كنتيجة مباشرة لمنتجات الدم الملوثة المستوردة من بلدان أخرى لعلاج الهيموفيليا واضطرابات النزيف في المملكة المتحدة. كما أصيب عشرات الآلاف الآخرين بالتهاب الكبد الوبائي وفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز من خلال هذه العلاجات. كانت المخاطر معروفة، ومع ذلك فشل المسؤولون الحكوميون والمهنيون الطبيون فشلاً ذريعاً في التصرف بناءً على التحذيرات وإعطاء الأولوية للسلامة. لقد تجاهلوا الأدلة المتزايدة على الخطر، وأنكروا المخاطر لطمأنة الجمهور، وقدموا الأرباح والمخاوف المتعلقة بالعرض على حياة المرضى.

لا يترك التقرير مجالاً للشك في أن هذه الإصابات كان ينبغي بل كان من الممكن تجنبها إلى حد كبير. كانت المعرفة بانتقال التهاب الكبد عن طريق الدم والبلازما راسخة في أربعينيات القرن الماضي على أبعد تقدير. تم تحديد فيروسات الالتهاب الكبدي الوبائي "ب" وفيروسات الالتهاب الكبدي غير "أ" و"ب" في أوائل السبعينيات، مما يؤكد الخطر المتبقي حتى بعد الفحص. أشارت علامات حمراء متعددة إلى أن الإيدز كان ينتقل أيضًا عن طريق الدم بحلول منتصف عام 1982. ومع ذلك، كانت الاستجابة لهذه التهديدات المتزايدة غير كافية بشكل مأساوي.

وأدى التنظيم المجزأ لخدمات الدم في المملكة المتحدة إلى إعاقة التنسيق، كما أعاق غياب الرقابة التنفيذية المركزية. ومع وجود مراكز نقل الدم الإقليمية التي تعمل بشكل مستقل تحت إشراف سلطات صحية مختلفة، ثبت أن التوحيد الوطني بعيد المنال. كانت الرقابة وصنع القرار مفككة، مما سمح باستمرار السياسات المحفوفة بالمخاطر مثل التبرع بالدم في السجون لأكثر من عقد من الزمان على الرغم من مخاطر التهاب الكبد المعروفة. ولم تكن هناك هيئة واحدة تمارس السلطة التنفيذية على الخدمة ككل.

"لقد تجاهلوا الأدلة المتزايدة على وجود خطر، وأنكروا المخاطر لطمأنة الجمهور، وقدموا الأرباح والمخاوف المتعلقة بالعرض على حياة المرضى."

وفي الوقت نفسه، دفع الأطباء بقوة من أجل زيادة استخدام منتجات البلازما التجارية دون النظر على ما يبدو في المخاطر الكامنة. وقد جعلت عوامل مثل تعويض المتبرعين، وأحجام التجمعات الكبيرة، ومصادر السجون/المصادر الخارجية من الولايات المتحدة الأمريكية أكثر خطورة من الواردات الأمريكية من البلازما المُبردة المحلية أو مركزات التجمعات الصغيرة. ومع ذلك، سمحت الموافقة عليها بالتوزيع الواسع النطاق للعلاجات المميتة منذ عام 1973 فصاعدًا. وقد ضاعت فرص الحصول على بدائل مثل تحقيق الاكتفاء الذاتي أو البحث عن التعطيل الفيروسي.

عندما ظهر الإيدز، انتشر الإنكار. ويجد التقرير أن المعلومات المتعلقة بالمخاطر عن طريق الدم ومشتقاته كانت معروفة بوضوح داخل وزارة الصحة والضمان الاجتماعي بحلول منتصف عام 1982. ومع ذلك، كانت المناقشات الموثقة في حدها الأدنى حتى مايو 1983. وقد ضلل المسؤولون الحكوميون والهيئات الطبية الجمهور بادعاءات "عدم وجود دليل قاطع"، مقللين من أهمية الأدلة على وجود خطر. استمر فحص المتبرعين واستجابات الفحص والتقصي دون داعٍ. وذهبت طلبات تحسين الاحتياطات دون استجابة لأشهر وسنوات قاتلة.

تم تجاهل التحذيرات ورفض الاعتراضات. اقترح الدكتور سبنس جالبريث من مركز مراقبة الأمراض المعدية حظر منتجات الدم الأمريكية بعد عام 1978 في مايو 1983، ولكن تم تجاهل ورقته. وبالمثل دعا مجلس أوروبا إلى "الحد من انتقال الإيدز عن طريق نقل منتجات الدم" في يونيو 1983، لكن إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية لم تتخذ أي خطوات استجابة لذلك. واستمر كل من تجارة الواردات الملوثة والتأكيدات المحلية دون رادع.

كما فشل أطباء الهيموفيليا فشلًا ذريعًا في واجب الرعاية. في ندوة غلاسكو التي عُقدت في سبتمبر 1980، عُرضت أدلة على أن التهاب الكبد من النوع غير أ/غير ب يمكن أن يؤدي إلى تليف الكبد ويصبح "مشكلة هائلة" في غضون عقد من الزمان. ومع ذلك لم تغير التقارير الممارسة. وبحلول عام 1982، كانت الإشارات إلى مخاطر التهاب الكبد "التي لا يمكن تجنبها" و"الخطيرة للغاية" من خلال المركزات التجارية تملأ محاضر الاجتماعات. ومع ذلك لم تُتخذ أي خطوات.

وفرت منظمة مديري مراكز علاج الهيموفيليا في المملكة المتحدة قيادة حاسمة، لكنها لم تقدم تطمينات فارغة ولا توجيهات. وتجاهلت رسالتهم في يونيو 1983 التي تنصح بالاستمرار في السياسات السابقة لأن "المعلومات المتاحة من الولايات المتحدة لا تبرر تغيير نوع المركز المستخدم في أي مريض معين" تجاهلت المخاطر المتزايدة. والأهم من ذلك أنهم لم يأخذوا في الاعتبار بدائل العلاج بالتركيز.

كما لم تُبذل أي جهود للحفاظ على استقلالية المرضى من خلال الموافقة المستنيرة. لم يتم شرح مخاطر مثل التهاب الكبد الوبائي والوفاة بسبب الإيدز والمرض الذي قد يستمر مدى الحياة. تمت مراقبة المرضى وأخذ عينات منهم مرارًا وتكرارًا دون علمهم أو موافقتهم. لقد عانوا من التجربة المروعة المتمثلة في معرفة إصابتهم بفيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد بعد سنوات من الإصابة، من خلال إعلانات جماعية غير حساسة أو اتصالات غير مباشرة. الآن فقط تدرك العديد من العائلات الآن تمامًا كيف ولماذا أصيب أحباؤهم من الآباء والأشقاء بالمرض وتوفوا في سن مبكرة جدًا.

والأسوأ من ذلك هو ما تم الكشف عنه من أبحاث لم تتم الموافقة عليها بشكل كافٍ على الأطفال المعرضين للخطر. يرسم فحص التقرير للسياسات المتبعة في مراكز علاج الهيموفيليا لدى الأطفال ومدرسة ترييلوار الداخلية صورة لا تغتفر للتجارب وإعطاء الأولوية للأهداف العلمية على حساب رفاهية الأفراد. فمع تدفق تدفقات التمويل بحرية من شركات الأدوية، بدا أن الترويج للمنتجات هو الذي يقود عملية صنع القرار أكثر من السلامة.

"... صورة لا تغتفر من التجريب وإعطاء الأولوية للأهداف العلمية على رفاهية الفرد."

وطوال الوقت، تم التقليل من خطورة مخاطر التهاب الكبد على وجه الخصوص على أنها "محدودة ذاتيًا" و"خفيفة" ومن غير المرجح أن تسبب ضررًا "طويل الأمد" على الرغم من الأدلة المتزايدة. ومن خلال تجاهل هذه النتائج، عرّض المهنيون الطبيون البريطانيون الآلاف لمعاناة لا داعي لها. وفي العديد من الحالات، لم تُتخذ أي خطوات للحد من احتمالات الإصابة المعترف بها. هذا النهج أودى بحياة العديد من الأشخاص وأدى إلى وفاة الكثيرين. وهو لا يشبه المعايير الأخلاقية للطب في القرن الحادي والعشرين.

وحتى مع ظهور حجم الدمار الحقيقي، فإن الاستجابة الحكومية التي تلت ذلك ضاعفت من الإخفاقات. فقد عطلت المراقبة الفاترة والتحقيقات غير الكفؤة عملية التحقق من الصحة لأكثر من ثلاثة عقود. هيمن الإنكار الدفاعي للمساءلة، مدعومًا بسياسة لا يمكن الدفاع عنها لضمان عدم مواجهة أي شخص للمسؤولية القانونية عن الانتهاكات المتعددة لواجب الرعاية.

يحطم هذا التقرير أي سذاجة في الادعاءات بأنه تم اتخاذ جميع الاحتياطات الممكنة. فهو يثبت بما لا يدع مجالاً للشك أن مستوى مروعًا من الخداع والإخفاقات المؤسسية العميقة كان مسؤولاً عن واحدة من أكبر فضائح الرعاية الصحية في البلاد. يستحق المصابون والمتضررون الحقيقة التي طال انتظارها والعدالة والإنصاف. أكثر من أي شيء آخر، يتطلب هذا الفصل المظلم تأكيدات بإصلاح شامل لاستعادة ثقة الجمهور بأن رفاهية المرضى ستأتي دائمًا قبل الاهتمامات الأخرى. لا تدين بريطانيا بأقل من ذلك لتكريم تضحيات أولئك الذين عانوا من أخطر الخيانات الطبية.

يمكن قراءة المجلدات السبعة الكاملة للتقرير من هنا.