Jahrzehntelang haben Tausende von Menschen im Vereinigten Königreich unnötig gelitten, weil die medizinischen und staatlichen Stellen, die sie eigentlich schützen sollten, schwer versagt haben. Der lang erwartete Bericht der Infected Blood Inquiry beschreibt eine der schlimmsten Behandlungskatastrophen in der britischen Geschichte und wirft ein Licht auf ein schockierendes Ausmaß an Betrug, Fahrlässigkeit und mangelnder Sorge um das Wohl der Patienten.

Zwischen 1970 und 1991 starben mehr als 3.000 Menschen als direkte Folge verunreinigter Blutprodukte, die aus anderen Ländern zur Behandlung von Hämophilie und Blutungsstörungen in das Vereinigte Königreich eingeführt wurden. Die Risiken waren bekannt, doch Regierungsbeamte und Mediziner versäumten es kläglich, auf Warnungen zu reagieren und der Sicherheit Priorität einzuräumen. Sie ignorierten die zunehmenden Hinweise auf die Gefahren, leugneten die Risiken, um die Öffentlichkeit zu beruhigen, und stellten Profit und Versorgungssicherheit über das Leben der Patienten.

Der Bericht lässt keinen Zweifel daran, dass diese Infektionen weitgehend hätten vermieden werden sollen und können. Das Wissen um die Übertragung von Hepatitis durch Blut und Plasma war spätestens in den 1940er Jahren weit verbreitet. Hepatitis-B- und Nicht-A/Nicht-B-Hepatitis-Viren wurden in den frühen 1970er Jahren identifiziert und bestätigten das Restrisiko auch nach dem Screening. Mitte 1982 deuteten mehrere Warnsignale darauf hin, dass auch AIDS durch Blut übertragbar war. Doch die Reaktion auf diese zunehmenden Bedrohungen war tragischerweise unzureichend.

Die fragmentierte Organisation der britischen Blutspendedienste erschwerte die Koordinierung ebenso wie das Fehlen einer zentralen Exekutivkontrolle. Da die regionalen Transfusionszentren autonom unter verschiedenen Gesundheitsbehörden arbeiteten, war eine nationale Standardisierung schwer zu erreichen. Die Aufsicht und Entscheidungsfindung war uneinheitlich, so dass riskante Maßnahmen wie Blutspenden in Gefängnissen trotz bekannter Hepatitisgefahren über ein Jahrzehnt lang fortgesetzt werden konnten. Es gab keine einzige Stelle, die die Aufsicht über den gesamten Dienst ausübte.

"Sie ignorierten die zunehmenden Hinweise auf die Gefahren, leugneten die Risiken, um die Öffentlichkeit zu beruhigen, und stellten Profit und Versorgungssicherheit über das Leben der Patienten.

Gleichzeitig drängten Kliniker auf eine verstärkte Verwendung kommerzieller Plasmaprodukte, ohne die damit verbundenen Risiken zu berücksichtigen. Faktoren wie die Entschädigung der Spender, die Größe der Pools und die Beschaffung aus Gefängnissen bzw. Slums machten Importe aus den USA risikoreicher als heimisches Kryopräzipitat oder Konzentrat aus kleinen Pools. Dennoch ermöglichte ihre Zulassung die weite Verbreitung der tödlicheren Behandlungen ab 1973. Es wurden Gelegenheiten verpasst, Alternativen wie die Selbstversorgung oder die Erforschung der viralen Inaktivierung zu entwickeln.

Als AIDS auftauchte, wurde es geleugnet. Der Bericht stellt fest, dass die Informationen über die Risiken durch Blut und Blutprodukte dem Ministerium für Gesundheit und soziale Sicherheit (DHSS) bereits Mitte 1982 klar bekannt waren. Dennoch gab es bis Mai 1983 kaum dokumentierte Diskussionen. Regierungsbeamte und medizinische Einrichtungen führten die Öffentlichkeit mit der Behauptung in die Irre, es gebe "keine schlüssigen Beweise", und spielten die Hinweise auf die Gefahr herunter. Spenderscreening und Rückblicke zogen sich unnötig in die Länge. Forderungen nach verbesserten Vorsichtsmaßnahmen blieben über Monate und Jahre hinweg unbeachtet.

Warnungen wurden ignoriert, Einwände abgetan. Dr. Spence Galbraith vom Communicable Disease Surveillance Centre schlug im Mai 1983 vor, US-Blutprodukte aus der Zeit nach 1978 zu verbieten, doch sein Papier wurde ignoriert. Auch der Europarat rief im Juni 1983 dazu auf, "die Übertragung von AIDS durch die Transfusion von Blutprodukten auf ein Minimum zu beschränken", doch das DHSS unternahm daraufhin keine Schritte. Sowohl der Handel mit kontaminierten Importen als auch die inländischen Zusicherungen wurden unkontrolliert fortgesetzt.

Auch die Hämophilie-Kliniker haben ihre Sorgfaltspflicht kläglich verletzt. Auf einem kritischen Symposium im September 1980 in Glasgow wurden Beweise dafür vorgelegt, dass die Nicht-A/Nicht-B-Hepatitis zu Zirrhose führen und innerhalb eines Jahrzehnts "ein enormes Problem" darstellen könnte. Dennoch änderten die Berichte die Praxis nicht. Bis 1982 waren die Sitzungsprotokolle mit Hinweisen auf "unvermeidbare" und "sehr ernste" Hepatitisgefahren durch kommerzielle Konzentrate übersät. Dennoch wurden keine Schritte unternommen.

Die U.K. Haemophilia Centre Directors' Organisation übernahm eine entscheidende Führungsrolle, bot jedoch leere Beteuerungen und keine Anleitung. Ihr Schreiben vom Juni 1983, in dem sie zur Beibehaltung der bisherigen Politik rieten, da "die verfügbaren Informationen aus den USA eine Änderung der Art des bei einem bestimmten Patienten verwendeten Konzentrats nicht rechtfertigen", ignorierte die zunehmenden Risiken. Kritisch anzumerken ist, dass sie keine Alternativen zur Konzentratbehandlung in Betracht zogen.

Es wurden auch keine Anstrengungen unternommen, die Autonomie der Patienten durch eine informierte Zustimmung zu wahren. Risiken wie Hepatitis, Tod durch AIDS und potenziell lebenslange Krankheiten wurden nicht erklärt. Die Patienten wurden ohne ihr Wissen oder ihr Einverständnis wiederholt überwacht und beprobt. Sie mussten die erschütternde Erfahrung machen, dass sie ihren HIV- oder Hepatitis-Status erst Jahre später erfuhren, durch unsensible Gruppenankündigungen oder indirekte Kontakte. Viele Familien begreifen erst jetzt, wie und warum geliebte Eltern und Geschwister so jung erkrankten und starben.

Noch schlimmer waren die Enthüllungen über unzureichend genehmigte Forschungsarbeiten an gefährdeten Kindern. Die Untersuchung der Maßnahmen in pädiatrischen Hämophilie-Zentren und in Treloars Internat zeichnet ein unverzeihliches Bild von Experimenten und der Bevorzugung wissenschaftlicher Ziele gegenüber dem Wohl des Einzelnen. Da die Finanzströme von Pharmaunternehmen ungehindert flossen, schien die Produktwerbung die Entscheidungsfindung mehr zu bestimmen als die Sicherheit.

"...ein unverzeihliches Bild von Experimenten und der Bevorzugung wissenschaftlicher Ziele gegenüber dem individuellen Wohlbefinden."

Während der gesamten Zeit wurden insbesondere die Hepatitis-Risiken in gefährlicher Weise als "selbstlimitierend", "mild" und unwahrscheinlich, dass sie "langfristige" Schäden verursachen, heruntergespielt, obwohl es immer mehr Beweise dafür gab. Indem sie diese Erkenntnisse ignorierten, setzten britische Mediziner Tausende unnötigem Leid aus. In zahlreichen Fällen wurden keine Maßnahmen ergriffen, um die erkannte Infektionswahrscheinlichkeit zu verringern. Dieses Vorgehen kostete Menschenleben und schadete vielen weiteren. Sie hat keine Ähnlichkeit mit den ethischen Standards der Medizin des einundzwanzigsten Jahrhunderts.

Selbst als das wahre Ausmaß der Verwüstung bekannt wurde, häuften sich die Versäumnisse der Regierung. Halbherzige Überwachung und inkompetente Ermittlungen verzögerten die Aufklärung über drei Jahrzehnte lang. Es herrschte eine defensive Verweigerung der Verantwortlichkeit, unterstützt durch eine unhaltbare Politik, die sicherstellte, dass niemand für mehrfache Verletzungen der Sorgfaltspflicht rechtlich zur Verantwortung gezogen wurde.

Dieser Bericht erschüttert jeden Glauben an die Behauptung, dass alle möglichen Vorsichtsmaßnahmen getroffen wurden. Er beweist zweifelsfrei, dass ein schockierendes Ausmaß an Betrug und tiefgreifendes institutionelles Versagen für einen der größten Gesundheitsskandale der Nation verantwortlich waren. Die Infizierten und Betroffenen verdienen längst überfällige Wahrheit, Gerechtigkeit und Wiedergutmachung. Mehr als alles andere verlangt dieses dunkle Kapitel die Zusicherung umfassender Reformen, um das Vertrauen der Öffentlichkeit wiederherzustellen, dass das Wohl der Patienten stets Vorrang vor anderen Belangen hat. Großbritannien ist es nicht weniger schuldig, die Opfer derer zu ehren, die unter dem schwersten medizinischen Verrat des Landes gelitten haben.

Die vollständigen 7 Bände des Berichts können hier gelesen werden.