Durante décadas, miles de personas en el Reino Unido sufrieron innecesariamente debido a un grave fallo de los organismos médicos y gubernamentales que debían protegerlas. El esperado informe de la Investigación sobre la Sangre Infectada detalla uno de los peores desastres en materia de tratamiento de la historia británica y arroja luz sobre un nivel escandaloso de engaño, negligencia y falta de cuidado por el bienestar de los pacientes.

Entre 1970 y 1991, más de 3.000 personas murieron como consecuencia directa de productos sanguíneos contaminados importados de otros países para tratar la hemofilia y los trastornos hemorrágicos en el Reino Unido. Decenas de miles más se infectaron de hepatitis y VIH/sida a través de estos tratamientos. Los riesgos eran conocidos, pero los funcionarios del gobierno y los profesionales de la medicina fracasaron lamentablemente a la hora de actuar ante las advertencias y dar prioridad a la seguridad. Ignoraron las crecientes pruebas de peligro, negaron los riesgos para tranquilizar al público y antepusieron los beneficios y las preocupaciones de suministro a la vida de los pacientes.

El informe no deja lugar a dudas de que estas infecciones deberían y podrían haberse evitado en gran medida. El conocimiento de la transmisión de la hepatitis a través de la sangre y el plasma estaba bien establecido a más tardar en la década de 1940. Los virus de la hepatitis B y de la hepatitis no A/no B se identificaron a principios de la década de 1970, confirmando el riesgo residual incluso después del cribado. Múltiples señales de alarma indicaban que el sida también era transmisible a través de la sangre a mediados de 1982. Sin embargo, la respuesta a estas amenazas crecientes fue trágicamente inadecuada.

La organización fragmentada de los servicios de transfusión del Reino Unido dificultó la coordinación, al igual que la falta de control ejecutivo central. Con centros regionales de transfusión que funcionaban de forma autónoma bajo las órdenes de distintas autoridades sanitarias, la normalización nacional resultó difícil de alcanzar. La supervisión y la toma de decisiones estaban desarticuladas, lo que permitió mantener durante más de una década políticas arriesgadas, como la donación de sangre en las cárceles, a pesar de los riesgos conocidos de hepatitis. Ningún organismo ejercía la autoridad ejecutiva sobre el servicio en su conjunto.

"Ignoraron las crecientes pruebas de peligro, negaron los riesgos para tranquilizar al público y antepusieron los beneficios y las preocupaciones de suministro a la vida de los pacientes".

Mientras tanto, los clínicos presionaron con fuerza para aumentar el uso de productos comerciales de plasma sin tener en cuenta aparentemente los riesgos inherentes. Factores como la remuneración de los donantes, el gran tamaño de las reservas y el abastecimiento de las prisiones hacían que las importaciones estadounidenses fueran más arriesgadas que el crioprecipitado nacional o el concentrado de reservas pequeñas. Sin embargo, su aprobación permitió la distribución generalizada de tratamientos más mortíferos a partir de 1973. Se perdieron oportunidades para buscar alternativas como la autosuficiencia o la inactivación vírica.

Cuando surgió el SIDA, se impuso la negación. El informe concluye que la información sobre los riesgos a través de la sangre y los productos sanguíneos era claramente conocida en el Departamento de Salud y Seguridad Social (DHSS) a mediados de 1982. Sin embargo, los debates documentados fueron mínimos hasta mayo de 1983. Los funcionarios del gobierno y los organismos médicos engañaron al público con afirmaciones de que "no había pruebas concluyentes", restando importancia a las evidencias de peligro. El cribado de donantes y las respuestas retrospectivas se prolongaron innecesariamente. Las peticiones para mejorar las precauciones no fueron atendidas durante meses y años fatales.

No se tuvieron en cuenta las advertencias y se desestimaron las objeciones. El Dr. Spence Galbraith, del Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles, propuso prohibir los productos sanguíneos estadounidenses posteriores a 1978 en mayo de 1983, pero su propuesta fue ignorada. El Consejo de Europa hizo un llamamiento similar para "minimizar la transmisión del SIDA por transfusión de productos sanguíneos" en junio de 1983, pero el DHSS no tomó ninguna medida en respuesta. Tanto el comercio de importaciones contaminadas como las garantías nacionales continuaron sin control.

Los médicos especialistas en hemofilia también incumplieron lamentablemente su deber de asistencia. En un simposio crítico celebrado en Glasgow en septiembre de 1980, se presentaron pruebas de que la hepatitis no A/no B podría derivar en cirrosis y constituir "un problema enorme" en el plazo de una década. Sin embargo, los informes no cambiaron la práctica. En 1982, las actas de las reuniones estaban plagadas de referencias a riesgos "inevitables" y "muy graves" de hepatitis por concentrados comerciales. Aun así, no se tomaron medidas.

La Organización de Directores de Centros de Hemofilia del Reino Unido proporcionó un liderazgo crucial, pero ofreció garantías vacías y ninguna orientación. Su carta de junio de 1983, en la que aconsejaba continuar con las políticas anteriores, ya que "la información disponible de EE.UU. no justifica cambiar el tipo de concentrado utilizado en ningún paciente concreto", ignoraba los riesgos crecientes. Y lo que es más importante, no consideraron alternativas al tratamiento con concentrados.

Tampoco se hizo ningún esfuerzo por preservar la autonomía de los pacientes mediante el consentimiento informado. No se explicaron riesgos como la hepatitis, la muerte por sida y enfermedades potencialmente de por vida. Se controló a los pacientes y se les tomaron muestras repetidamente sin su conocimiento ni su consentimiento. Sufrieron la angustiosa experiencia de conocer su estado serológico con respecto al VIH o la hepatitis años más tarde, a través de anuncios insensibles en grupo o contactos indirectos. Sólo ahora muchas familias comprenden plenamente cómo y por qué sus queridos padres y hermanos enfermaron y fallecieron tan jóvenes.

Peor aún fueron las revelaciones de investigaciones realizadas con niños en situación de riesgo sin el consentimiento adecuado. El examen que hace el informe de las políticas de los centros de hemofilia pediátrica y del internado de Treloar dibuja un panorama imperdonable de experimentación y priorización de los objetivos científicos sobre el bienestar individual. A medida que los flujos de financiación fluían libremente desde las empresas farmacéuticas, la promoción del producto parecía impulsar la toma de decisiones más que la seguridad.

"...una imagen imperdonable de la experimentación y la priorización de los objetivos científicos sobre el bienestar individual".

En todo momento, se restó importancia peligrosamente a los riesgos de hepatitis en particular, calificándolos de "autolimitados", "leves" y con pocas probabilidades de causar daños "a largo plazo", a pesar de las pruebas cada vez más numerosas. Al desestimar estos hallazgos, los profesionales médicos británicos sometieron a miles de personas a un sufrimiento innecesario. En numerosos casos, no se tomaron medidas para reducir las probabilidades de infección reconocidas. Este enfoque costó vidas y arruinó muchas más. No se parece en nada a las normas éticas de la medicina del siglo XXI.

A medida que se fue conociendo la verdadera magnitud de la devastación, la respuesta gubernamental fue acumulando fracasos. Una vigilancia poco entusiasta y unas investigaciones incompetentes paralizaron la validación durante más de tres décadas. Predominó la negación defensiva de la responsabilidad, respaldada por una política indefendible de garantizar que nadie tuviera responsabilidad legal por las múltiples infracciones del deber de diligencia.

Este informe echa por tierra toda credulidad en las afirmaciones de que se tomaron todas las precauciones posibles. Demuestra sin lugar a dudas que uno de los mayores escándalos sanitarios del país se debió a un escandaloso nivel de engaño y a profundos fallos institucionales. Los infectados y afectados merecen la verdad, la justicia y la reparación que se les debe desde hace tiempo. Más que nada, este oscuro capítulo exige garantías de una reforma integral para restaurar la confianza pública en que el bienestar de los pacientes siempre estará por encima de otras preocupaciones. Gran Bretaña no debe menos que honrar los sacrificios de quienes sufrieron su más grave traición médica.

Los 7 volúmenes completos del informe pueden leerse aquí.