几十年来，由于本应保护他们的医疗和政府机构的严重失职，英国成千上万的人遭受了不必要的痛苦。人们期待已久的 "血液感染调查 "报告详细描述了英国历史上最严重的治疗灾难之一，并揭露了令人震惊的欺骗、疏忽和对患者福祉的忽视。

1970 年至 1991 年间，英国有 3000 多人直接死于从其他国家进口的用于治疗血友病和出血性疾病的受污染血液制品。风险是众所周知的，但政府官员和医疗专业人员却没有根据警告采取行动，也没有把安全放在首位。他们无视越来越多的危险证据，为了让公众放心而否认风险，将利润和供应问题置于患者生命之上。

报告毫无疑问地指出，这些感染在很大程度上是应该而且可以避免的。关于肝炎通过血液和血浆传播的知识最迟在 20 世纪 40 年代就已确立。20 世纪 70 年代初，乙型肝炎和非甲型/非乙型肝炎病毒被发现，证实了即使在筛查后仍有残留风险。到 1982 年年中，多种迹象表明艾滋病也可通过血液传播。然而，应对这些日益严重的威胁的措施却严重不足。

英国血液服务机构组织分散，缺乏中央行政控制，这也阻碍了协调。各地区输血中心在不同的卫生部门领导下自主运作，全国标准化难以实现。监督和决策脱节，使得监狱献血等高风险政策持续了十多年，尽管已知存在肝炎危害。没有一个机构对整个服务行使执行权。

"他们无视越来越多的危险证据，为了安抚公众而否认风险，将利润和供应问题置于病人生命之上"。

与此同时，临床医生大力推动商业血浆产品的使用，但显然没有考虑到其固有的风险。捐献者补偿、大池规模、监狱/滑冰场采购等因素使得美国进口血浆比国内低温沉淀物或小池浓缩物风险更高。然而，从 1973 年起，这些产品的批准却使更致命的治疗方法得以广泛传播。美国错失了实现自给自足或研究病毒灭活等替代方案的机会。

当艾滋病出现时，人们开始否认。报告发现，到 1982 年年中，卫生和社会保障部（DHSS）内部已经清楚地知道了血液和血液制品的风险信息。然而，在 1983 年 5 月之前，有记录的讨论却少之又少。政府官员和医疗机构误导公众，声称 "没有确凿证据"，淡化危险证据。捐献者筛选和回溯反应被无谓地拖延。关于改进预防措施的要求在长达数月甚至数年的时间里都无人理睬。

警告被忽视，反对被驳回。1983年5月，传染病监测中心的斯本斯-加尔布雷思博士建议禁止1978年后的美国血液制品，但他的文件被置之不理。欧洲委员会也在1983年6月呼吁 "尽量减少血液制品的艾滋病传播"，但卫生和社会安全部没有采取任何应对措施。受污染的进口贸易和国内保证都没有得到遏制。

血友病临床医生也严重失职。在 1980 年 9 月格拉斯哥的一次重要研讨会上，有证据表明非甲型/非乙型肝炎可能导致肝硬化，并在十年内成为 "一个巨大的问题"。然而，报告并没有改变实践。到了 1982 年，会议记录中到处都提到商业浓缩物会造成 "不可避免的 "和 "非常严重的 "肝炎危害。但仍未采取任何措施。

英国血友病中心主任组织发挥了重要的领导作用，但却只提供了空洞的保证，没有提供任何指导。他们在 1983 年 6 月的信中建议继续执行以前的政策，因为 "根据美国提供的信息，没有理由改变任何特定患者使用的浓缩液类型"，但他们忽视了日益增加的风险。至关重要的是，他们没有考虑浓缩液治疗的替代方案。

也没有努力通过知情同意来维护病人的自主权。对肝炎、艾滋病导致的死亡以及可能导致终生疾病等风险也未作解释。病人在不知情或未经同意的情况下被反复监测和采样。他们在得知自己感染了艾滋病毒或肝炎时，已经晚了很多年，是通过麻木不仁的集体公告或间接接触得知的。直到现在，许多家庭才完全明白，他们挚爱的父母和兄弟姐妹是如何以及为何如此年轻就患病和去世的。

更糟糕的是，报告揭露了对处于危险中的儿童进行的未经充分同意的研究。报告对儿科血友病中心和特雷洛寄宿学校的政策进行了审查，描绘了一幅实验和科学目标优先于个人福祉的不可饶恕的画面。由于制药公司的资金源源不断，产品促销似乎比安全更能推动决策。

"......实验和科学目标优先于个人福祉的画面令人无法原谅"。

自始至终，尽管证据越来越多，但肝炎的风险尤其被危险地淡化为 "自限性的"、"轻微的"、不可能造成 "长期的 "伤害。英国医疗专业人员无视这些发现，使成千上万的人遭受了不必要的痛苦。在许多病例中，没有采取任何措施来降低公认的感染可能性。这种做法不仅夺走了生命，还使更多人蒙受损失。这与二十一世纪的医学道德标准毫无相似之处。

即使在真正的破坏规模浮出水面时，政府随之采取的应对措施也是错漏百出。半心半意的监视和不称职的调查使确认工作停滞了三十多年。在确保无人对多次违反照管责任的行为承担法律责任这一站不住脚的政策的支持下，对责任的辩护性否认占据了主导地位。

这份报告打破了人们对已采取一切可能预防措施的说法的信任。它毫无疑问地证明，令人震惊的欺骗和严重的制度失误是造成全国最大医疗丑闻之一的罪魁祸首。那些受到感染和影响的人应该得到早该得到的真相、正义和补偿。更重要的是，这个黑暗的篇章要求我们保证进行全面改革，以恢复公众的信任，让他们相信患者的福祉永远高于其他关切。英国理应向那些因其最严重的医疗背叛而遭受痛苦的人们致敬。

报告全文共 7 卷，可在此处阅读。