दशकों से, यू.के. में हज़ारों लोग चिकित्सा और सरकारी निकायों की ओर से गंभीर विफलता के कारण अनावश्यक रूप से पीड़ित हैं, जिन्हें उनकी रक्षा करनी थी। संक्रमित रक्त जांच की लंबे समय से प्रतीक्षित रिपोर्ट ब्रिटिश इतिहास में सबसे खराब उपचार आपदाओं में से एक का विवरण देती है और रोगियों की भलाई के लिए धोखे, लापरवाही और देखभाल की कमी के चौंकाने वाले स्तर पर प्रकाश डालती है।

1970 और 1991 के बीच, यू.के. में हीमोफीलिया और रक्तस्राव विकारों के इलाज के लिए दूसरे देशों से आयातित दूषित रक्त उत्पादों के प्रत्यक्ष परिणाम के रूप में 3,000 से अधिक लोगों की मृत्यु हो गई। इन उपचारों के माध्यम से हजारों लोग हेपेटाइटिस और एचआईवी/एड्स से संक्रमित हो गए। जोखिम ज्ञात थे, फिर भी सरकारी अधिकारी और चिकित्सा पेशेवर चेतावनियों पर कार्रवाई करने और सुरक्षा को प्राथमिकता देने में बुरी तरह विफल रहे। उन्होंने खतरे के बढ़ते सबूतों को नजरअंदाज किया, जनता को आश्वस्त करने के लिए जोखिमों से इनकार किया और मरीजों के जीवन पर मुनाफे और आपूर्ति की चिंताओं को प्राथमिकता दी।

रिपोर्ट में इस बात पर कोई संदेह नहीं है कि इन संक्रमणों से काफी हद तक बचा जा सकता था और बचा जाना चाहिए था। रक्त और प्लाज्मा के माध्यम से हेपेटाइटिस के संचरण का ज्ञान 1940 के दशक तक अच्छी तरह से स्थापित हो चुका था। हेपेटाइटिस बी और गैर-ए/गैर-बी हेपेटाइटिस वायरस की पहचान 1970 के दशक की शुरुआत में की गई थी, जिससे स्क्रीनिंग के बाद भी अवशिष्ट जोखिम की पुष्टि हुई। 1982 के मध्य तक कई लाल झंडों ने संकेत दिया कि एड्स रक्त के माध्यम से भी संचारित हो सकता है। फिर भी इन बढ़ते खतरों के प्रति प्रतिक्रिया दुखद रूप से अपर्याप्त थी।

यू.के. की रक्त सेवाओं के खंडित संगठन ने समन्वय में बाधा उत्पन्न की, जैसा कि केंद्रीय कार्यकारी नियंत्रण की कमी ने किया। क्षेत्रीय रक्ताधान केंद्रों के अलग-अलग स्वास्थ्य प्राधिकरणों के अधीन स्वायत्त रूप से संचालित होने के कारण, राष्ट्रीय मानकीकरण मायावी साबित हुआ। निरीक्षण और निर्णय लेने की प्रक्रिया अव्यवस्थित थी, जिससे जेल में रक्तदान जैसी जोखिम भरी नीतियों को हेपेटाइटिस के ज्ञात खतरों के बावजूद एक दशक से अधिक समय तक जारी रहने दिया गया। किसी भी एक निकाय ने पूरी सेवा पर कार्यकारी अधिकार का प्रयोग नहीं किया।

"उन्होंने खतरे के बढ़ते सबूतों को नजरअंदाज किया, जनता को आश्वस्त करने के लिए जोखिमों से इनकार किया, तथा मरीजों के जीवन से ऊपर मुनाफे और आपूर्ति की चिंता को प्राथमिकता दी।"

इस बीच, चिकित्सकों ने निहित जोखिमों पर विचार किए बिना वाणिज्यिक प्लाज्मा उत्पादों के उपयोग को बढ़ाने के लिए जोरदार तरीके से दबाव डाला। दाता मुआवजा, बड़े पूल आकार और जेल/स्किड रो सोर्सिंग जैसे कारकों ने घरेलू क्रायोप्रेसिपिटेट या छोटे-पूल सांद्रता की तुलना में अमेरिकी आयात को अधिक जोखिम भरा बना दिया। फिर भी उनकी स्वीकृति ने 1973 के बाद से घातक उपचारों के व्यापक वितरण की अनुमति दी। आत्मनिर्भरता प्राप्त करने या वायरल निष्क्रियता पर शोध करने जैसे विकल्पों के अवसर चूक गए।

जब एड्स का उदय हुआ, तो इनकार ने जोर पकड़ लिया। रिपोर्ट में पाया गया कि रक्त और रक्त उत्पादों के माध्यम से होने वाले जोखिमों के बारे में जानकारी स्वास्थ्य और सामाजिक सुरक्षा विभाग (DHSS) के भीतर 1982 के मध्य तक स्पष्ट रूप से जानी जाती थी। फिर भी मई 1983 तक प्रलेखित चर्चाएँ बहुत कम थीं। सरकारी अधिकारियों और चिकित्सा निकायों ने खतरे के सबूतों को कम करके “कोई निर्णायक सबूत नहीं” के दावों के साथ जनता को गुमराह किया। डोनर स्क्रीनिंग और लुकबैक प्रतिक्रियाओं को अनावश्यक रूप से खींचा गया। बेहतर सावधानियों के अनुरोधों को घातक महीनों और वर्षों तक अनसुना कर दिया गया।

चेतावनियों को नज़रअंदाज़ कर दिया गया, आपत्तियों को खारिज कर दिया गया। संचारी रोग निगरानी केंद्र के डॉ. स्पेंस गैलब्रेथ ने मई 1983 में 1978 के बाद के अमेरिकी रक्त उत्पादों पर प्रतिबंध लगाने का प्रस्ताव रखा, लेकिन उनके पेपर को नज़रअंदाज़ कर दिया गया। इसी तरह जून 1983 में यूरोप की परिषद ने "रक्त उत्पादों के आधान द्वारा एड्स के संक्रमण को कम करने" का आह्वान किया, लेकिन डीएचएसएस ने प्रतिक्रिया में कोई कदम नहीं उठाया। दूषित आयात व्यापार और घरेलू आश्वासन दोनों ही अनियंत्रित रूप से जारी रहे।

हीमोफीलिया के चिकित्सक भी देखभाल के अपने कर्तव्य में बुरी तरह विफल रहे। सितंबर 1980 में ग्लासगो में आयोजित एक महत्वपूर्ण संगोष्ठी में, इस बात के प्रमाण प्रस्तुत किए गए कि गैर-ए/गैर-बी हेपेटाइटिस सिरोसिस का कारण बन सकता है और एक दशक के भीतर "एक बहुत बड़ी समस्या" बन सकता है। फिर भी रिपोर्टों ने व्यवहार में कोई बदलाव नहीं किया। 1982 तक, वाणिज्यिक सांद्रता के माध्यम से "अपरिहार्य" और "बहुत गंभीर" हेपेटाइटिस खतरों के संदर्भ बैठक के मिनटों में भरे पड़े थे। फिर भी कोई कदम नहीं उठाया गया।

यू.के. हीमोफीलिया सेंटर डायरेक्टर्स ऑर्गनाइजेशन ने महत्वपूर्ण नेतृत्व प्रदान किया, फिर भी खोखले आश्वासन दिए और कोई मार्गदर्शन नहीं दिया। जून 1983 में उनके पत्र में पिछली नीतियों को जारी रखने की सलाह दी गई थी क्योंकि "अमेरिका से उपलब्ध जानकारी किसी विशेष रोगी में इस्तेमाल किए जाने वाले सांद्रण के प्रकार को बदलने की गारंटी नहीं देती है" जिसमें बढ़ते जोखिमों को नजरअंदाज किया गया था। गंभीर रूप से, उन्होंने सांद्रण उपचार के विकल्पों पर विचार नहीं किया।

सूचित सहमति के माध्यम से रोगियों की स्वायत्तता को बनाए रखने के लिए कोई प्रयास नहीं किए गए। हेपेटाइटिस, एड्स से मृत्यु और संभावित आजीवन बीमारी जैसे जोखिमों के बारे में नहीं बताया गया। रोगियों की निगरानी की गई और बिना जानकारी या सहमति के बार-बार नमूने लिए गए। उन्हें असंवेदनशील समूह घोषणाओं या अप्रत्यक्ष संपर्कों के माध्यम से वर्षों बाद अपनी एचआईवी या हेपेटाइटिस स्थिति के बारे में जानने का कष्टदायक अनुभव सहना पड़ा। अब जाकर कई परिवार पूरी तरह से समझ पाए हैं कि कैसे और क्यों प्यारे माता-पिता और भाई-बहन बीमार पड़ गए और इतनी कम उम्र में ही उनकी मृत्यु हो गई।

इससे भी बदतर बात यह थी कि जोखिम वाले बच्चों पर अपर्याप्त रूप से सहमति वाले शोध के खुलासे हुए। बाल चिकित्सा हीमोफीलिया केंद्रों और ट्रेलोर के आवासीय विद्यालय में नीतियों की रिपोर्ट की जांच से व्यक्तिगत भलाई पर प्रयोग और वैज्ञानिक लक्ष्यों को प्राथमिकता देने की अक्षम्य तस्वीर सामने आती है। चूंकि दवा कंपनियों से धन का प्रवाह स्वतंत्र रूप से हो रहा था, इसलिए उत्पाद प्रचार सुरक्षा से अधिक निर्णय लेने को प्रेरित करता प्रतीत हुआ।

“…व्यक्तिगत कल्याण पर प्रयोग और वैज्ञानिक लक्ष्यों को प्राथमिकता देने की एक अक्षम्य तस्वीर।”

पूरे समय, हेपेटाइटिस के जोखिमों को विशेष रूप से “स्व-सीमित”, “हल्का” और “दीर्घकालिक” नुकसान पहुंचाने की संभावना न होने के रूप में खतरनाक रूप से कम करके आंका गया, जबकि बढ़ते सबूतों के बावजूद। इन निष्कर्षों को खारिज करके, ब्रिटिश चिकित्सा पेशेवरों ने हजारों लोगों को अनावश्यक पीड़ा दी। कई मामलों में, पहचाने गए संक्रमण की संभावनाओं को कम करने के लिए कोई कदम नहीं उठाए गए। इस दृष्टिकोण ने कई लोगों की जान ले ली और कई लोगों को नुकसान पहुंचाया। यह इक्कीसवीं सदी की चिकित्सा के नैतिक मानकों से कोई समानता नहीं रखता।

तबाही का असली पैमाना सामने आने के बाद भी, सरकार की प्रतिक्रिया ने विफलताओं को और बढ़ा दिया। आधे-अधूरे निगरानी और अक्षम जांच ने तीन दशकों से अधिक समय तक सत्यापन को रोके रखा। जवाबदेही के रक्षात्मक इनकार का बोलबाला रहा, जिसके पीछे यह सुनिश्चित करने की अक्षम्य नीति थी कि देखभाल के कर्तव्य के कई उल्लंघनों के लिए किसी को भी कानूनी जिम्मेदारी का सामना न करना पड़े।

यह रिपोर्ट उन दावों की विश्वसनीयता को तोड़ती है कि सभी संभव सावधानियां बरती गई थीं। यह बिना किसी संदेह के साबित करता है कि देश के सबसे बड़े स्वास्थ्य सेवा घोटालों में से एक के लिए धोखेबाज़ी और संस्थागत विफलताओं का चौंकाने वाला स्तर जिम्मेदार था। संक्रमित और प्रभावित लोग लंबे समय से प्रतीक्षित सत्य, न्याय और निवारण के हकदार हैं। किसी भी चीज़ से ज़्यादा, यह काला अध्याय व्यापक सुधार के आश्वासन की मांग करता है ताकि जनता का भरोसा बहाल हो सके कि मरीजों की भलाई हमेशा अन्य चिंताओं से पहले आती है। ब्रिटेन उन लोगों के बलिदानों का सम्मान करने के लिए कम बाध्य नहीं है जो इसके सबसे गंभीर चिकित्सा विश्वासघात से पीड़ित हैं।

रिपोर्ट के पूरे 7 खंड यहां पढ़े जा सकते हैं।