Franchir les barrières de l'allergie alimentaire avec SLIT

Des millions de personnes souffrent d'allergies alimentaires potentiellement mortelles et vivent dans la peur et la restriction de leur vie quotidienne. Si l'immunothérapie orale s'est révélée prometteuse pour désensibiliser les patients à leurs aliments allergènes, elle comporte certains risques, en particulier pour les enfants plus âgés et les adultes. Une équipe de scientifiques canadiens pense avoir trouvé un moyen plus sûr d'amener les patients vers une plus grande liberté grâce à l'immunothérapie sublinguale (SLIT).

Les allergies alimentaires touchent environ 8 % des enfants aux États-Unis. Les responsables les plus courants sont le lait, les œufs, les arachides, les fruits à coque, le soja, le blé, le poisson et les crustacés. Une exposition accidentelle à une quantité même minime de l'aliment incriminé peut déclencher une réaction allergique dangereuse allant de l'urticaire et du gonflement à des difficultés respiratoires et à une perte de conscience. Le traitement se limite à une éviction stricte et à l'administration d'urgence d'épinéphrine injectable en cas de réaction accidentelle.

Pendant de nombreuses années, le seul espoir d'acquérir une véritable tolérance à leurs allergènes était de recourir à l'ITO, c'est-à-dire d'augmenter lentement les doses orales de l'aliment problématique sous surveillance médicale. Cependant, au fil du temps, il est apparu clairement que l'OIT présentait certains risques, en particulier pour les patients plus âgés. Des études ont montré que, par rapport aux enfants de moins de 5 ans, les adolescents et les adultes étaient plus susceptibles de présenter des réactions allergiques graves nécessitant de l'épinéphrine pendant la TIO et pouvant potentiellement mettre leur vie en danger.

En outre, les schémas OIT nécessitent de fréquentes visites en clinique pour augmenter lentement les doses, souvent sur une période de 6 à 12 mois. Ce niveau de supervision médicale pose des problèmes en termes de temps, de coût et d'accessibilité pour de nombreux patients et systèmes de santé. Compte tenu des risques et des ressources nécessaires, la TIO ne semblait pas être une option viable pour toutes les personnes souffrant d'allergies alimentaires et cherchant à se soulager. Il était clair que des solutions plus sûres restaient nécessaires.

La SLIT : Bien qu'elle soit similaire à l'OIT dans l'utilisation d'une exposition graduelle pour sensibiliser les patients, la SLIT consiste à maintenir des gouttes ou des comprimés dissous d'extraits d'allergènes sous la langue plutôt que de les consommer par voie orale. La voie sublinguale offre un moyen d'exposition plus doux, en contournant le système gastro-intestinal où les réactions allergiques sont souvent les plus graves.

Les premiers essais ont montré que la SLIT était beaucoup mieux tolérée que l'OIT, avec beaucoup moins de réactions systémiques. Cependant, ses effets étaient inférieurs à ceux de l'OIT en ce qui concerne la quantité d'allergènes que les patients pouvaient éventuellement tolérer. Les études n'ont généralement porté les doses de SLIT qu'à environ 2-4 milligrammes de protéines allergènes par jour, contre 500-1000+ milligrammes pour l'OIT. Cela signifie que la SLIT seule laisse les patients exposés au risque de réactions allergiques potentielles en cas d'exposition accidentelle à leur allergène dans la vie de tous les jours.

À la recherche d'une meilleure option, le Dr Lianne Soller et ses collègues du BC Children's Hospital de Vancouver ont conçu un nouveau protocole combinant la SLIT et certains aspects de l'OIT. Leur objectif était de tirer parti de l'impressionnante sécurité de la SLIT tout en rapprochant les patients d'une véritable désensibilisation.

Ils ont recruté 188 patients âgés de 4 à 18 ans souffrant de multiples allergies alimentaires confirmées, dont les trois quarts avaient des antécédents de réactions modérées à sévères. Au cours de 3 à 5 visites cliniques supervisées toutes les 4 semaines, les patients ont augmenté régulièrement leurs doses de SLIT sous surveillance étroite. Ils ont ensuite pris leur dose d'entretien de 2 milligrammes par jour pendant 1 à 2 ans.

Après cette phase initiale de SLIT, les patients pouvaient tenter un "défi alimentaire oral à faible dose" au cours duquel ils ingéraient des quantités croissantes d'allergènes jusqu'à un total de 300 milligrammes, ce qui correspond à peu près à la dose de départ utilisée dans le cadre du traitement d'entretien par l'OIT. S'ils réussissaient ce test à faible dose sans symptômes, ils devaient continuer à prendre 300 milligrammes d'allergène par voie orale chaque jour dans le cadre d'un traitement d'entretien par l'OIT. Si nécessaire, les personnes présentant des réactions légères pouvaient augmenter leurs doses d'OIT à la maison avec des conseils.

88 % des patients ont réussi à passer directement à l'entretien de l'OIT sans avoir besoin de la phase de préparation de plusieurs mois en clinique.

Les résultats ont surpris les scientifiques eux-mêmes. Sur les 50 défis oraux tentés chez 20 patients, 35 défis - plus des deux tiers - ont été passés avec succès sans symptômes. Neuf autres patients ont pu passer à l'OIT par auto-escalade après avoir eu de légères réactions à leurs défis à faible dose. Au total, 88 % des patients ont réussi à passer directement à l'OIT d'entretien sans avoir besoin de la phase de préparation clinique typique de plusieurs mois.

L'innocuité du protocole est tout aussi importante. Sur 188 patients ayant reçu plus de 19 000 doses de SLIT de préparation et d'entretien, il n'y a eu qu'une seule réaction allergique modérée nécessitant un traitement et seulement quatre patients ont eu besoin d'une injection d'épinéphrine, soit un taux de 2 réactions pour 10 000 doses. Aucune réaction de grade 4 mettant en danger la vie du patient n'est survenue.

En comparaison, des études antérieures ont montré que l'OIT comportait un risque de 5 à 10 % de réactions graves nécessitant de l'épinéphrine, en particulier dans les groupes plus âgés. Les résultats de Soller suggèrent que le prétraitement par SLIT a considérablement réduit ce niveau de risque. Le protocole s'est également avéré réalisable dans un contexte clinique réel au sein d'un hôpital pour enfants très fréquenté.

"Nos données préliminaires montrent qu'une phase initiale de SLIT pour contourner les accumulations supervisées d'OIT peut être non seulement très sûre mais aussi efficace pour les enfants pour lesquels l'OIT est considérée comme plus risquée, comme les adolescents", déclare Soller. "Cette méthode pourrait améliorer l'accès à l'immunothérapie en réduisant les besoins en soins de santé.

Bien entendu, un suivi plus long sera nécessaire pour confirmer si la protection offerte par la SLIT est durable sur plusieurs années. Les prochaines étapes consisteront à suivre l'évolution des patients sous OIT prolongée et à déterminer s'ils pourront un jour manger sans crainte des milliers de milligrammes de leurs allergènes, ce qui est l'objectif ultime des thérapies de désensibilisation.

Néanmoins, la preuve de concept initiale apportée par cette étude modifie immédiatement la façon dont les scientifiques envisagent le potentiel de la SLIT en tant que traitement de transition pour amener les patients sur la voie de la tolérance. Leur modèle pourrait permettre à de nombreuses personnes qui auraient autrement évité l'OIT en raison des risques ou des obstacles, de bénéficier de ses avantages par le biais d'une introduction plus douce. Plus important encore, il apporte l'espoir que, grâce à une telle innovation collaborative, les barrières entourant les allergies alimentaires peuvent continuer à plier, voire à se briser complètement, améliorant ainsi la vie des patients les uns après les autres.

Référence(s)

1. DOI :https://doi.org/10.1016/j.jaip.2024.02.024

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